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病案分享针刺助培美曲塞治疗耐药了胸膜
患者房某，女性，50岁，主因“胸膜间皮瘤1年余，末次化疗后2月余”入院。
患者年8月下旬查胸部CT提示右胸壁密度影，病灶进行性增大，年2月于XX医院行培美曲塞联合顺铂新辅助化疗2周期，复查胸膜病灶较前缩小。年4月行手术切除。
术后病理：（胸壁肿物及部分右肺）考虑恶性间皮瘤，肿瘤部分区域坏死，侵及周围肺组织及横纹肌组织，累及骨皮质，各切缘未见特殊。
术后给予培美曲塞1周期，培美曲塞联合顺铂2周期，末次化疗为7月10日。年8月26日复查胸膜病灶多处复发，而且肿瘤生长速度迅速。提示恶性胸膜间皮瘤Ⅳ期（复杂胸壁肿物切除术后胸膜复发）
为求进一步中西医结合治疗，9月19日收入我科。
入院症见：轻度乏力，短气，食欲差，纳食少，夜寐不安。精神紧张不安，易怒，素喜多食生冷水果。舌暗红，苔腻，脉细滑。
入院后给予背部走罐后行发泡罐。胸壁前部，右侧部刮痧后，在出痧较重部位立即刺血拔罐。而后胸壁术区周边结节毫韧针松解、疼痛点毫韧针松解，胸肋关节针刺，背部夹脊穴火针密集点刺。病灶部位体表投影区火针围刺。中药汤剂给予大陷胸丸、肺癌基本方、己椒苈黄丸加减。同时令患者忌甜食，忌油腻，忌寒凉，调情致。
治疗过程中，患者表现有如下特点：
出痧较重，轻度用力即可出痧，为暗紫色痧。
背部发泡罐，罐印为紫黑色，出泡为紫红色，泡壁较厚。
火针点刺后，针孔处皮肤轻度隆起，皮肤色淡。
治疗后患者胸背部有舒畅感，舌暗和苔腻有所改善，日后再行刮痧及拔罐后，出痧和罐印的暗紫色程度减轻。
入院后再次给予培美曲塞联合顺铂方案化疗，化疗过程中，间断于胸部背部刮痧后，在出痧较重部位立即刺血拔罐。坚持胸壁术区周边结节毫韧针松解、胸肋关节针刺、背部夹脊穴火针密集点刺。病灶部位体表投影区火针围刺。
化疗后消化道反应轻，无明显骨髓抑制或肝肾损伤。化疗一周期后第二次化疗前患者要求行胸部CT平扫复查，结果提示胸膜各处复发病变缩小，最大病灶长径由4.2cm，减至3.9cm。提示培美曲塞联合顺铂方案有效。
当大夫在CT片上告诉患者病灶缩小了时，患者一直紧锁的眉间终于舒展开了。
按语：
在化疗方案的选择上，患者来我院前，末次方案为培美曲塞联合顺铂，化疗后一月半即发现胸膜复发，按西医诊疗思维，应判定培美曲塞联合顺铂方案无效，当二线给予长春瑞滨、吉西他滨或免疫药物治疗。
而众所周知，二线化疗药物的有效率低于培美曲塞，免疫治疗费用较高，未纳入医保范围，患者经济负担较大。患者来院时极为焦虑，眉头紧锁，反复叨念着“培美没作用，还能用什么药啊”。
黄老师认为，患者应用培美曲塞联合顺铂应当有效，此前应用后仍出现复发，未达到疗效，只是由于经脉郁滞，气血不行，致使化疗药物无法达到瘤灶而已。如何能使气血运行，化疗药物很好的作用于瘤体呢？
治疗胸膜间皮瘤，中医认为多为结胸证，以汤剂治上焦当缓，宜用大陷胸丸。而针刺等方法是不是能快速有效的疏通经络，引药入经呢？当然是可以的！
黄老师讲到，瘤体的周边为走形紊乱、迂曲毛细血管，血管周围是淋巴管，充斥着组织液和淋巴液，而这些相对于正常机体组织，皆为异常，在中医看来，这部分组织液和淋巴结为湿，瘤周毛细血管为瘀，若要药物进入瘤体，需先将最外层的湿邪去除，再化瘀，方能直捣病灶。
结合患者脉证，舌暗红为瘀象，苔腻脉滑为湿热之象，素喜多食生冷水果，日久伤脾，患者以脾虚为本，湿热夹瘀为标，兼肝郁气滞。其瘀与湿较重，正如前所述，在瘤体之外形成“屏障”，故而药物无法起效。
背部走罐，可使腠理疏散，行发泡罐以祛湿。胸壁刮痧后，可疏通气血，清泄内热，出痧较重部位，为血瘀较重之处，刺血拔罐可活血化瘀泄热，改善瘤周毛细血管走形。
胸壁术区周边结节、疼痛点为郁滞之处，以毫韧针松解化瘀散结，通经活络。胸肋关节针刺，亦有理气活血通络之效。
壁层胸膜由脊神经发出的肋间神经和膈神经支配，背部夹脊穴火针密集点刺，通过刺激脊神经，达到刺激胸膜区域的作用。
最后行病灶部位体表投影区火针围刺，是在祛湿化瘀，药物直捣病灶后，聚集气血，防止瘤灶外出之法。
结合患者针刺等治疗后的表现，进一步印证了证候的判断：出痧较重，发泡罐出泡为紫红色，为瘀热较重；出痧暗紫，罐印为紫黑色，泡壁较厚，为内热之象；火针点刺后，针孔处皮肤轻度隆起，为湿重之象。湿瘀热得以解除，故患者主诉胸背部有舒畅感，舌暗和苔腻改善，再行刮痧及拔罐后，出痧和罐印的未再颜色深重。
通过这一病案可以看到使用中医思维运用到化疗中，可有效的使化疗药物发挥其功能，使原本耐药的化疗方案再次起效，让患者增强信心，减少经济负担。
作者：北京中医药大学第三临床医学院针灸微创肿瘤科王卉
告患者书：
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