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轮值病例131期胸腺非角化型鳞状细胞
专家简介：黄勇，副主任医师，山东大医院影像科副主任，兼PET/CT中心主任。山东省医学会数字医学分会委员，山东省放射学会青年委员，山东省抗癌学会医学影像委员会秘书，山东省医学影像研究会腹部学组委员。
简要病史女性，49岁
主诉：进行性消瘦7月余，憋喘1月余，进行性加重伴发热10余天。
现病史：患者于7个月前至今进行性消瘦，体重下降10.5kg，无纳差，无发热，无憋喘，无盗汗，无皮肤瘙痒，患者未在意，未诊治。1个月前出现憋喘，近10天来，憋喘进行性加重，无法平卧，伴刺激性干咳，发热，体温最高达38.5度，夜间盗汗，曾行头孢类药物抗炎治疗（具体用药及剂量不详），效果不佳。医院就诊，CT示前纵隔占位。自发病以来，饮食尚可，入眠差，大小便未见异常，体重较前下降约10.5kg。
既往史：高血压病史半年余，未自服降压药物，血压控制不佳。无冠心病，无糖尿病史，无高血脂病史，否认肝炎病史，否认结核病史，否认伤寒病史。否认外伤史，无手术史,无输血史。无药物过敏史。预防接种史随当地进行。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史,否认疫区居住史,无长期外地居住史。无吸烟史。有饮白酒史近2年，平均50g/日。无化学性、放射物及毒物接触史。
月经婚姻史：既往经期规律，经量中等，颜色正常，无痛经，白带不多，无异味。结婚年龄21岁，顺产1女1子。配偶患“丙型病毒性肝炎2个月，夫妻关系和睦。
家族史：父母已去世，死因不详，否认家族性遗传性病史及肿瘤相关病史。
查体：T36.4℃ P20次/分 R80次/分 BP/97mmHg浅表淋巴结未及肿大。口唇紫绀，面颈部及前胸肿胀，面部潮红，前胸见静脉曲张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查床旁心电图：正常范围。
腹部超声：未见异常。
红细胞沉降率测定(ESR):血沉65mm/h。
血细胞分析:白细胞计数5.91×/L,血红蛋白g/L,血小板计数×/L。癌胚抗原0.67ng/mL,Cyfra21-.43ng/mL,降钙素原0.06ng/mL,神经元特异性烯醇化酶78.13ng/mL。血凝测定:凝血酶原时间12.5秒,凝血酶时间21.7秒,纤维蛋白原4.53g/L,D-二聚体2.2mg/L。
生化:谷丙转氨酶64.8U/L,谷草转氨酶94.7U/L,直接胆红素3.6μmol/L,前白蛋白0.g/L,γ-谷氨酰转肽酶84U/L,肌酸激酶U/L,肌酸激酶同功酶49U/L,乳酸脱氢酶U/L,α-羟丁酸脱氢酶U/L,腺苷脱氨酶36.2U/L,高密度脂蛋白1.89mmol/L。
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惠城区慢性病防治站---赖晓宇
中年女性，进行性消瘦七月，憋喘一月伴发热十余天，浅表淋巴结无肿大，面颈及胸前肿胀。Nse：78，LDH:u/L,CT:前纵膈居中一边缘不规则肿块，似乎多个结节融合，包绕挤压纵膈大血管，血管受压明显，肿块不规则强化，内有不规则坏死，部分坏死边界清，纵膈肺门见部分淋巴结肿大，肿块内无钙化，肺内和胸膜无发现转移灶。首先肿块大位置居中外形不规则内坏死淋巴结肿大血管侵袭考虑为前纵膈恶性肿瘤。而前纵膈恶性肿瘤多见为：胸腺癌、淋巴瘤、精原细胞瘤，恶性畸胎瘤、内胚窦瘤等，首先从发病年龄和性别就可以排除精元细胞瘤，病灶无钙化和脂肪等排除畸胎瘤，内胚窦瘤为青年好发，增强扫描周边向中心的不规则条状及网状血管影及周边部不规则厚壁环状明显强化是其特征性表现因而此例也不符。最后胸腺癌和淋巴瘤鉴别，囊变不明显，内无钙化，肺内及胸膜无转移，对大血管以挤压为主，病灶内部分坏死边缘较清，肿块边缘清，结合LDH及NSE升高考虑为淋巴瘤弥漫大B可能性大。胸腺癌待排。
医院---罗志兵
前纵膈巨大肿块，对周边血管包绕，无钙化，病变进行性进展，有纵膈淋巴结肿大，考虑恶性病变，结合肿块对血管的挤压，考虑前纵膈肿瘤而非纵膈型肺癌，结合年龄，LDH，NSE,CA明显升高，主要考虑淋巴瘤，胸腺类癌，胸腺癌可能。患者NSE明显升高，需考虑类癌可能，类癌病变多呈圆形或椭圆形，多呈偏侧生长，支持依据相对不足。胸腺癌以鳞癌为主，患者CA升高，需考虑胸腺癌，但胸腺癌多偏一侧生长，往往坏死范围相对更大，容易对血管侵犯，支持依据不足。有发热盗汗，胸部CT见肿块对血管以包绕为主而发侵犯，有多节聚合趋势，坏死边界相对清楚，肿块呈两侧生长，LDH明显升高，故首先考虑淋巴瘤，淋巴瘤中大B细胞淋巴瘤容易出现坏死。
医院---杜荣辉
1中年女性，进行性消瘦7月，憋喘1月，发热十余天；2囗唇紫绀，面部潮红等呈上腔静脉阻塞综合症，ESR,NSE,LDH升高；3胸部CT及增强：前纵隔占位性病变，向上蔓延，周围血管受挤压，上腔静脉受阻，增强坏死明显，坏死边缘清晰，胸部浅表静脉及奇静脉扩张显影侧支循环形成；4考虑诊断：纵隔淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）
医院---徐辉景
1、中年女性，进行性消瘦7月，憋喘1月，发热十余天；2、查体：囗唇紫绀，面颈部及前胸肿胀，面部潮红，前胸见静脉曲张。3、实验室检查：主要,NSE,LDH升高。4、影像表现：前纵隔可见软组织肿块分叶状，似呈多结节样融合改变，位于中央向两边生长，密度欠均匀，中心显示片状低密度影，瘤-肺交界尚光整，心脏整体受压推移改变，增强后肿块轻度强化，中央低密度坏死区无强化，坏死边缘清晰，血管被包绕其中，上腔静脉受压。分析：首先定位：前纵隔，定性：结合临床病史肿瘤指标，定为恶性，前纵隔恶性肿瘤：胸腺癌，淋巴瘤，生殖细胞瘤。首先NSE升高需要警惕胸腺类癌，但是影像上肿块周边未见明显侵犯，瘤-肺交界处光整，肿瘤坏死边界相对清晰，血供不丰富，轻度强化，故且先排除：患者女性，生殖细胞瘤发生的概率本身就很少，加上实验室检查HCG、AFP等指标也未提供，影像上肿瘤对周围侵犯不够，暂且排除；LDH升高可以提示淋巴瘤，肿瘤以中央生长为主向两边延伸，心血管以整体推移为主，而不是侵犯，肿块轻度强化没内伴坏死，坏死边界相对清晰，总体倾向淋巴瘤。综上分析，首先考虑淋巴瘤（弥漫大B细胞淋巴瘤）
医院---黄海
病史特点:1.中年女性，2.进行性消瘦7月余，憋喘1月余，进行性加重伴发热十余天，伴刺激性干咳，盗汗，3.既往有高血压病史，4.体检:上腔静脉阻塞表现，5.实验室检查:血常规正常，血沉65mm/h,NSE增高，肝功能:谷丙，谷草转氨酶升高，LDHU/L，ADA36.4U/L,5影像学检查:胸部CT示前纵膈见软组织块影，与邻近组织分界不清晰，对周围组织有挤压，边缘可见结节影，增强扫描示块影内可见不规则液化坏死，周围血管见明显挤压推移。根据影像学分析病变位于前纵膈，其与周围组织分界不清晰，有占位效应，内见不规则液化坏死。而位于前纵膈的肿瘤多见于胸腺瘤，畸胎瘤，胸内甲状腺肿瘤，淋巴瘤等。而畸胎瘤可见软组织，脂肪，钙化密度共存，与患者表现不符，可排除。胸内甲状腺肿多与颈部软组织肿块相连，气管受压，常见钙化，该患者无此征象，不支持。但淋巴瘤和恶性胸腺瘤可出现类似影像。结合其有发热表现，血LDH,ADA增高(提示淋巴系统增生)特点，倾向于淋巴瘤可能性更大一些。
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