顽固性肩痛新疗法超声下神经阻滞联合射频

癌症晚期患者常表现顽固性肩痛，其主要原因是原发性肿瘤直接侵犯或转移至肩胛带或臂丛，次要原因为淋巴清扫术后的淋巴水肿和放疗对臂丛的损伤。区域性神经阻滞联合射频消融疗法可应用于此类疼痛的治疗，可快速持续缓解疼痛，而肩胛上神经是接受阻滞的最佳靶神经。以往的X线、CT或超声引导穿刺法因癌症晚期患者体位难以配合而收到限制。

来自台湾的Chang教授等率先对经锁骨上入路阻滞肩胛上神经治疗顽固性恶性肿瘤相关性肩痛的方法和疗效进行了研究和评估，文章发表在年第11期JUltrasoundMed杂志上。

自年4月至同年12月，有7例恶性肿瘤所致的顽固性肩痛患者，因无法久坐或俯卧，难以实施经肩背部入路神经阻滞。作者采用经锁骨上入路进行肩胛上神经阻滞，除1例因无法识别肩胛上神经而放弃外，其他6例均获成功。穿刺阻滞过程如下：

探头首先置于颈部前外侧下三分之一处，垂直于胸锁乳突肌长轴，向下移动探头，直至显示C7横突。然后，扫查找到C6、C5横突前结节和后结节，显示出C5、C6神经根腹侧支（图1A）。这两支神经在C7神经根侧方汇合形成臂丛上干（图1B），其首个分支在肩胛舌骨肌腱下方发出，即肩胛上神经（图1C）。继续向下追踪，直至第1肋水平，即为穿刺阻滞点（图1D）。在锁骨上区域，此处的肩胛上神经与臂丛外侧的锁骨下动脉距离最远。

图1自C5横突切面向下扫查：A.胸锁乳突肌侧下方为前斜角肌，C5（白箭头）和C6（黑箭头）神经根腹侧支位于前斜角肌和中斜角肌之间；B.C5和C6神经根向下汇合形成臂丛上干（白箭头）；C.臂丛第一个分支肩胛上神经（黑箭头）发出后位于肩胛舌骨肌腱下方；D.继续向下追踪至最底端，显示肩胛上神经（黑箭头）和臂丛（白箭头）的最大距离。AS：前斜角肌；CCA：颈总动脉；MS：中斜角肌；OM：肩胛舌骨肌；SCM：胸锁乳突肌

应用平面内方式，使用23G穿刺针在肩胛上神经周围注入0.5ml2%的利多卡因局麻。确认局麻效果后，使用具有0.5cm活性端的22G射频套管针插入阻滞区域（图2和图3）。靶区域在80°的温度下消融75秒完成神经消融。

图2图中所示为经锁骨上入路肩胛上神经阻滞时患者体位及探头位置：患者取仰卧位，颈部偏向对侧；探头置于锁骨上（clavicle），采用平面内方式将射频套管针从探头一侧插入

图3声像图所示为22G射频套管针（白长箭头）采用平面内方式从探头一侧插入，针尖直达肩胛上神经（黑箭头）；经图像可测量肩胛上神经距臂丛（白短箭头）的最大距离

6例患者平均年龄62岁，男女比为2：4。其中非小细胞肺癌2例，前列腺癌1例，肝细胞癌1例，乳腺浸润性导管癌1例，乙状结肠癌联合浸润性乳腺导管癌1例。5例患者肩部疼痛的原因为肱骨头转移癌、1例为肿瘤侵犯臂丛神经。

行肩胛上神经阻滞前，所有患者均有不同程度肩关节活动受限。据声像图回顾分析，肩胛上神经平均直径约1.35mm，距离皮肤平均深度为10.08mm，肩胛上神经距臂丛平均距离为8.05mm，平均进针角度约为20.6°。

治疗前后患者肩痛的平均视觉评分量表均值差异有统计学意义，其中2例肩关节活动度改善程度＞30%。研究中未发现并发症或不良反应，随访也未发现患者再次出现肩痛。

作者认为，超声引导下锁骨上入路肩胛上神经阻滞更易于为患者接受，可有效减轻疼痛，改善肩部活动受限，并且安全性较高，无并发症和不良事件发生。

与肩后入路相比，该新方法有如下优点：首先，患者在治疗中保持仰卧位，可适用于无法久坐、侧卧或俯卧患者。其次，锁骨上入路可更直观显示肩胛上神经。

另外，初始的诊断性阻滞中，仅用0.5ml局麻药物即可精确达到效果，因此完全可预期射频消融后的疗效更佳。最后，新入路穿刺角度（平均20.6°）比肩后入路（40°～50°）更小，从而能增加穿刺针在超声图像中的可见度，精确追踪穿刺路径。同时，锁骨上入路较肩部后入路更能减轻患者术中疼痛。

作者指出，经锁骨上入路行肩胛上神经阻滞和射频消融对治疗和缓解癌症晚期患者肩痛有确切临床疗效。然而，该方法治疗非癌性顽固性肩痛的有效性尚需进一步大样本的对比研究和评估。

编辑：高瑞秋

转载请注明：http://www.lmxfc.com/lbgyby/10306.html