心梗患者因心衰反复入院,我该怎么办

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对心肌梗死后心力衰竭反复住院的患者，怎样的诊疗策略才能带来更多获益呢？

点评专家丨医院周京敏教授

来源

医学界心血管频道

点评专家

周京敏教授

周京敏，主任医师、教授、博士生导师、医院心内科副主任。任美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、中华医学会心血管分会心衰学组副组长、上海医学会心血管病分会委员。主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”，国家重点基础研究计划（课题）子项目。

如何提高心梗后心衰患者生存率？

学界普遍认为，心肌梗死（心梗）后心室重构是发展为心力衰竭（心衰）的重要病理基础，而肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，可促进心室重构的发生。针对这一机制，心梗后能否及时有效地抑制心室重构并阻断RAAS的激活，是预防心衰发生、发展的关键。

沙库巴曲和经典血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦的盐复合物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，正站在“巨人”的肩膀上发挥着“1+1＞2”作用：它不仅可作用于利钠肽系统，而且能够抑制RAAS，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到双管齐下的治疗目的，改善心衰患者的症状、提高生活质量。年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心力衰竭管理更新指南[1]及《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》[2]也肯定了沙库巴曲缬沙坦进一步降低发病率和死亡率的作用。

真实病例见证ARNI显著疗效

病例

（本医院吕颖医生提供）

★病例介绍

患者男，64岁，拟“间断胸闷气短12年，加重1月”为主诉入我院接受治疗。

患者1月前因受凉感冒出现夜间气憋，咳白痰，伴腹胀、下肢水肿，医院治疗效果不佳，遂至我院接受治疗。

患者12年前突发胸闷气短，伴出汗，症状持续不缓解，医院以“急性下壁心肌梗死”急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）右冠植入支架一枚。

6年前胸闷再发以“急性前壁心肌梗死”急诊PCI术，三支病变，前降支6段闭塞，开通后植入支架一枚。此后间断胸闷气短、腹胀、下肢水肿，多次因心功能不全住院治疗，反复因右侧大量胸腔置管引流。

患者半年前于我科住院14天后出院，每日口服利伐沙班10mg、美托洛尔6.25-12.5mg、缬沙坦40mg、瑞舒伐他汀10mg、地高辛0.mg、螺内酯20mg、氯化钾缓释片mg、呋塞米片20mg、单硝酸异山梨酯片40mg，托伐普坦15mg每周2次。

患者既往房颤史、肠系膜上动脉栓塞史4年，否认高血压、高脂血症、家族遗传病史，吸烟史：20支/天*40年，已戒6年。

此次住院，患者查体情况：体温36.2°C，心率70次/分，呼吸26次/分，血压/80mmHg；气促；颈静脉怒张；右肺中下部呼吸音低，双肺散在湿啰音；心界向左扩大，心尖位于第5肋间左锁骨中线外2cm，心率78次/分，律绝对不齐，S1强弱不等，低钝，心尖处可闻及2/6级收缩期杂音；腹膨隆，肝肋下2指，移动性浊音可疑阳性；双下肢中度水肿。

?辅助检查示：

脑钠尿肽（BNP）pg/mL，外院半月前N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/mL；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）67u/L，谷草转氨酶（AST）75u/L，白蛋白（ALB）40.5g/L；血脂：血清总胆红素（TBiL）72.8umo/L，直接胆红素（DBiL）36.5umo/L；低密度脂蛋白（LDL）1.04mmol/L，甘油三酯（TG）0.52mmol/L。

入院诊断为冠心病、缺血性心肌病、慢性心衰（NYHA分级IV级）、冠状动脉支架术后、三尖瓣大量反流、心律失常、心房颤动、肝淤血、高尿酸血症、多浆膜腔积液、右侧胸腔积液（中量）、腹腔积液、右锁骨下动脉盗血综合征（部分型）。

图1：心脏超声、颈部血管超声检查结果

表1：住院及出院后治疗方案及随访情况

图2：-4-20随访复查心超，LVEF显著改善，左室腔大小明显缩小

图3：患者近几年心脏彩超检查射血分数变化一览

年5月15日患者复查显示，血压90-98/60-65mmHg（偏低），房颤心室率60-70次/分，体重稳定，可耐受轻体力活动。肾功能：血尿素氮（BUN）7.9mmo/L，肌酐（Cr）75.6umo/L，尿酸（UA）.5umol/L，K+4.4mmo/L。沙库巴曲缬沙坦维持原量。

★病例点评

周京敏教授指出，该病例资料完整，随访时间较长，给我们很好展示了一个慢性心衰的诊疗过程，为我们更好地了解心衰的治疗、特别是沙库巴曲缬沙坦的治疗效果提供了一个很好的参考。

此病例中患者诊断明确：病史中的冠心病、冠脉介入术和体检中的心脏扩大、肺淤血和下肢浮肿，以及辅助检查中BNP升高和超声心动图提示左房室扩大、左室射血分数（LVEF）降低，提示了心力衰竭的诊断和病因冠心病的诊断；肝淤血、肝功能受损（肝酶升高、胆红素升高、白蛋白降低）提示消化道淤血，是右心衰较为严重的表现；房颤血栓栓塞史说明了抗凝治疗的重要性；患者血肌酐水平正常，病史中既往药物治疗存在不规范的情况，提示了心衰加重的原因。

在治疗方面，患者本次因心衰急性加重入院，在初步处理（包括左西孟旦强心、硝普钠扩张血管和利尿剂的应用）后给予了沙库巴曲缬沙坦，取得了症状改善、脏器和外周淤血减退的效果，并在随访过程中看到症状逐步改善、LVEF逐步提高，说明沙库巴曲缬沙坦的使用取得了非常令人满意的效果。

此外，周京敏教授与病例提供者吕颖医生就几个临床常见问题展开了探讨：

1、美托洛尔的用法用量如何评估？

周京敏教授提问：在慢性收缩性心衰的治疗中，β-受体阻滞剂应采用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛治疗，剂量也应逐渐增量达到最大耐受量，该病例β-受体阻滞剂的种类和剂量是否需要调整？

吕颖医生回答：因治疗期间患者出现血压偏低的情况，美托洛尔用量选择了12.5mgbid、不加量。冠心病合并房颤的静息心率目标值是70次/分，该患者动态心电图夜间心率偏慢，所以采用了平片而非缓释片。

2、检测手段更精细化

周京敏教授提问：随访中，生化标记物采用了BNP测定，是否应采用NT-proBNP？

吕颖医生回答：据病例提供者阐述，医院条件问题未使用NT-proBNP，而该患者年4月和7月分别外院查NT-proBNP为pg/ml、2pg/ml，已证实心功能好转。

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参考文献：

1.ACC/AHA/HFSAFocusdUpdatofthACCF/AHAGuidlinforthManagmntofHartFailur:ARportofthAmricanCollgofCardiology/AmricanHartAssociationTaskForconClinicalPracticGuidlinsandthHartFailur.Circulation.Apr28.

2.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南.临床心血管病杂志..34(5):-.

　　　　　　　　　　　　　　　　

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