年第3期华西Proficienc

HXC30

PatientCase

病例信息

患者，男，16岁，8+年前确诊ALL-L1，具体诊疗资料不详，化疗后获得完全缓解。10+天前，出现胸痛及背部疼痛，咳嗽、咳白色粘痰，发热，体温最高38.9℃，医院急诊科就诊，血常规示血红蛋白g/L,血小板计数×10^9/L，白细胞计数13×10^9/L，CRP93.2mg/L。输注美洛西林舒巴坦钠2天后，症状有所好转,疑急性淋巴细胞白血病复发，予以强的松40mg5天。并入院进一步诊疗。

BloodCellCounterResult

血液分析仪结果

血细胞分析仪检查结果如下：血红蛋白53g/L，血小板49×10^9/L，白细胞2.88×10^9/L；幼稚粒细胞1.4%；中性分叶粒细胞18.5%；淋巴细胞55.2%；单核细胞26%；嗜酸粒细胞0.2%；嗜碱粒细胞0.1%；触发我室血常规复检规则，进行血涂片复检，具体信息见“WBCClassification/白细胞分类结果”。

病人血常规结果显示白细胞、血红蛋白和PLT下降，白细胞分类比例异常。结合病史，患者入院后行CART方案化疗，化疗后病人血常规较入院前变化较大，三系均明显降低。化疗期间送检血常规，散点图提示WDF通道散点分布异常，淋巴细胞区域和单核细胞区域分界欠清晰，有相互交叉。异常淋巴区域大量散点，仪器将这类细胞一部分归类为淋巴细胞，一部分归类为单核细胞，故仪器分类结果欠准确。如图30-1所示。WNR通道未见有核红细胞，嗜碱性粒细胞极少。如图30-2所示。

图30-1血液分析仪WDF通道结果及示意图

图30-2血液分析仪WNR通道结果及示意图

WBCClassification

白细胞分类结果

表30-1DI60镜检分类结果

血片镜检，查见52.7%原始细胞。根据细胞形态特点并结合病史，考虑样本中原始细胞归类为原始淋巴（图30-3），细胞体积偏小，呈圆形或者卵圆形，染色质呈细颗粒状，核仁不清晰，一个或多个，胞浆量少，嗜碱性，无颗粒，偶见空泡。也有部分原始细胞体积较大，性质待定，可能为髓系来源。（图30-3，第二排第三个，红圈内）。根据ICSH推荐的外周血最新分类原则，外周血中原始细胞包含原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚单核细胞、原始淋巴细胞和异常早幼粒细胞。故本病例中均统称为原始细胞即可，勿需探究其起源。

查见20.5%的成熟淋巴细胞（图30-4）。细胞体积小，偶有核凹陷，染色质呈粗颗粒状，染色深，部分胞浆内含紫红色颗粒。注意与本病例中的原始细胞相鉴别（注意核染色质的细致程度）。

实训中有参与者将原始淋巴细胞分类为异常淋巴细胞，笔者认为可接受。当未完全了解其病史的情况下，经过放化疗之后的原始淋巴细胞可表现为染色质稍显粗糙，与异常淋巴细胞很难从形态上完全区分开来；但归类为成熟淋巴细胞则欠妥（图30-5）。笔者经验：如果同一标本中同时存在典型的原始细胞和不典型的原始细胞，建议均归为原始细胞，这是因为细胞可能处于不同的细胞分化周期，在形态上表现会略有差异。

图30-3原始细胞

图30-4成熟淋巴细

图30-5原始细胞被参与者识别为异常淋巴细胞/成熟淋巴细胞

OtherDiagnosis

其他检查结果

1.骨髓形态学检查：骨髓取材渣少，制片、染色良好。有核细胞增生明显活跃，粒红比0.22:1。淋巴细胞显著增高占94.5%，其中原始淋巴占91%，胞体大小不一、形态不规整，核染色质较粗糙、呈颗粒状，核仁不清晰，胞浆量少，染淡蓝色，可见较多空泡。涂片上篮细胞多见。粒系受抑占1%，仅见中性中幼粒和嗜碱性粒细胞。红系受抑仅占4.5%，查见中、晚幼红细胞。成熟红细胞大小略不一，中央淡染区未见明显扩大。全片查见巨核细胞约16个，散在血小板少见。

图30-6骨髓检查结果图

2.流式细胞免疫分型检查：FCM分析，可见原始细胞群（P1，红色）、成熟淋巴细胞群（P2，绿色）和粒系细胞。原始细胞约占有核细胞93.1％，表达HLA-DR、CD19、CD38（部分阳性)、CD10（部分阳性）、CD22、CD13（弱阳性），少部分表达cCD79a、CD33、CD34，不表达CD20、cIgM，不表达CD，不表达cCD3、CD5和cMPO。符合急性淋巴细胞白血病PreB型。

图30-7流式分析图

3.融合基因提示TEL/AML阳性。

4.IKZF1plus基因CNV检测：EBF1基因外显子1、10、14、16杂合缺失、CDKN2A基因外显子2、4缺失、CDKN2B基因外显子2杂合缺失和BTG1基因外显子2杂合缺失。

5.FISH检测报告：JAK2（位于9P24）位点信号缺失，比率约为94%，其他检测位点信号未见异常。

Summary

总结

综合以上结果诊断：急性淋巴细胞白血病PreB型TEL/AL阳性Ph复发难治性（Ph-likeALL，JAK2信号缺失，IKZF1plus杂合缺失）CD19阳性CD22阳性。

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种起源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。ALL儿童期（0～9岁）为发病高峰，可占儿童白血病的70%以上。ALL在成人中占成人白血病的20%左右。血象白细胞的改变是本病的特点。白细胞总数可高于×10^9/L，亦可低于1×10^9/L。约30%在5×10^9/L以下。未成熟淋巴细胞在分类中的比例可因诊断早晚和分型而不同。多数超过20%，亦有高达90%以上者。少数病人在早期不存在未成熟淋巴细胞，此类白血病分类中以淋巴细胞为主。贫血一般为正细胞正色素性。但严重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓红细胞生成障碍所致。网织红细胞正常或低下。贫血程度轻重不一，发病急者，贫血程度较轻。血小板大多减少，约25%在正常范围。骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据之一。骨髓增生活跃或极度活跃，少数可表现增生低下。分类以原始和幼稚淋巴细胞为主，多超过50%以上，甚至高达90%以上。有的骨髓几乎全部被白血病细胞所占据，红系和巨核细胞不易见到。流式细胞免疫分型检查是诊断急淋最重要和核心的方法。

HXC31

PatientCase

病例信息

患者，女，42岁，门诊病人，贫血待诊。

BloodCellCounterResult

血液分析仪结果

血细胞分析仪检查结果如下：血红蛋白85g/L，血小板×10^9/L，白细胞10.26×10^9/L；幼稚粒细胞28.1%；中性分叶粒细胞65.4%；淋巴细胞13.1%；单核细胞14.7%；嗜酸粒细胞0.8%；嗜碱粒细胞6%；触发我室血常规复检规则，进行血涂片复检，具体信息见“WBCClassification/白细胞分类结果”。

病人血常规结果显示，血红蛋白降低，WBC和PLT基本正常，白细胞分类比例异常。散点图提示WDF通道散点分布异常，淋巴细胞区域和单核细胞区域分界欠清晰，有相互交叉。单核细胞上方出现少量散点，提示可能为反应性淋巴细胞或者原始细胞。中性粒细胞斜上方出现大量散点（蓝色），提示核左移明显。仪器报警信息提示：①单核细胞增多，②嗜碱性粒细胞增多，③IG颗粒出现，④原始或异常淋巴细胞出现，⑤核左移，⑥反应性淋巴细胞（图31-1）。WNR通道有核红细胞出现，嗜碱性粒细胞增多，伴嗜碱性粒细胞与WBC分界不清，提示嗜碱性粒细胞仪器计数结果不可靠。（图31-2）。

图31-1血液分析仪WDF通道结果及示意图

图31-2血液分析仪WNR通道结果及示意图

WBCClassification

白细胞分类结果

表31-1DI60镜检分类结果

血片镜检，粒细胞各时期细胞均出现在外周血片中，查见原始细胞占4.8%，并查见有核红细胞3个。

嗜酸性粒细胞（图31-3）：染色质呈粗颗粒聚集状，含嗜酸性（橘红色）较粗大颗粒，颗粒大小均一。本次病例中该细胞有轻度脱颗粒现象（图31-3AB），较正常嗜酸性粒细胞（图31-3CD）颗粒少，且分布不均。

图31-3嗜酸性粒细胞

早幼粒细胞（图31-4）：图31-4A：倾向于中性中幼粒细胞；图31-4B：早幼粒细胞

图31-4早幼粒细胞

原始细胞（图31-5）：染色质细致，核仁明显为1个或多个，偶有少量颗粒。

图31-5原始细胞

争议细胞（图31-6）：根据实训反馈信息，笔者将形态不足够典型，存在辨认模糊或困难的细胞罗列如下，争议主要有两类，一是单核细胞与中性晚幼粒细胞，二是中幼粒细胞与晚幼粒细胞。

本次病例的典型中幼粒细胞浆内有大量的紫红色中性颗粒，染色质粗糙，呈圆形或椭圆形，核仁不可见，辨识难度不大。但还有少量细胞内颗粒较少，胞浆呈轻度灰蓝色，有毛玻璃样感觉，内有少量或极少量似中性紫红色颗粒形似单核细胞，但其染色质聚集明显，染色质聚集程度接近典型的中性中幼粒细胞。笔者倾向于归类为中性中幼粒。单核细胞，体积偏大，染色质比常见的单核细胞稍显细致，胞浆淡灰蓝色，内含粉尘样颗粒，模糊不清，无空泡。晚幼粒细胞，胞核凹陷，呈肾形，胞浆内含大量紫红色中性颗粒，注意与中幼粒相鉴别。

图31-6争议细胞

RBCGrading

红细胞分级结果

DI-60高级红细胞镜检报告，红细胞大小不等18.5%，小红细胞17.2%，椭圆红细胞6%以及泪滴红细胞17.3%（图31-7）。

A：高亮模式显示小红细胞

B：高亮模式显示泪滴形红细胞

C：个细胞模式显示椭圆红细胞

D：个体细胞模式显示泪滴形红细胞

图31-7镜检红细胞图

OtherDiagnosis

其他检查结果

1.骨髓形态学检查：骨髓取材无渣，制片、染色好。有核细胞分布偏少，共分类个有核细胞：粒系占72%，各阶段细胞均见，以杆状和分叶细胞为主。红系占8%，早幼红细胞及以下阶段细胞可查见，以晚幼红细胞为主。成熟红细胞大小不等，易见泪滴样红细胞。成熟淋巴细胞占20%。全片可见小巨核及微小巨核细胞，散在血小板可见。

图31-8骨髓涂片细胞图

2.骨髓活检：灰褐色条索状组织1条，长1.1cm，直径0.2cm。

组织病理学：骨小梁增生、硬化，在纤维组织中见一些有核细胞灶性或散在浸润。粒红比约4:1，以粒细胞为主（MPO+）；巨核细胞4-6个/HPF；可见小巨核及裸巨核。另见少数淋巴细胞及浆细胞散在及小灶性分布。

特殊染色（FOOT染色）：网状纤维增加（MF-3）。

病理诊断：送检之骨髓造血细胞增生低下伴骨硬化及纤维化。

图31-9骨髓活检结果图

Summary

总结

综合以上结果诊断：原发性骨髓纤维化

原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis，PMF)是一种原因不明的造血干细胞异常引起的慢性骨髓增殖性疾病，骨髓纤维组织明显增生及髓外造血是PMF的病理基础。PMF起病隐袭，进展缓慢，在确诊前往往有一段很长时间的无症状期，有的长达数年，甚至10余年，此期可占整个病程的2/3左右，惟一的临床表现是脾大，有人推算肿大的脾脏每1cm(肋下)约代表1年的病程，诊断时约20%的患者无任何症状。1/2～1/3患者在初次就诊时已有轻度或中度正细胞正色素性贫血，早期少数患者有轻度红细胞数增高，髓纤病变严重时，患者可出现严重的顽固贫血，血片中成熟红细胞常呈现大小不一及畸形，有时见到泪滴状、椭圆形、靶形或多嗜性红细胞，外周血片出现泪滴状红细胞、幼红细胞、幼粒细胞及巨大的血小板是本病外周血实验室特征之一。计数白细胞的同时可见到有核细胞，在脾脏已切除的病例中，有核红细胞更显著增多，网织红细胞轻度增高至3%～5%。白细胞总数高低不一，诊断时多在4～10×10^9/L，约有半数病例白细胞可增高到10～20×10^9/L，虽有个别的白细胞总数高达×10^9/L，但一般极少超过60～70×10^9/L，15%～25%的患者在诊断时白细胞总数正常，少数白细胞总数减少，约70%病例外周血发现中幼及晚幼粒细胞，甚至1%～5%的原粒细胞，部分患者的血嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞增高，少数病例的白细胞出现Pelger-Huět核异常。血小板计数高低不一，早期病例血小板数可增高，个别高达0×10^9/L，但随病情发展而减少，血小板大而畸形，偶见到巨核细胞碎片，患者血小板的功能可能有缺陷。

年第4期外周血细胞形态网络实训报名

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