病理报告存在瑕疵,平安人寿拒赔肺癌

这是我在年的第65篇原创内容。

在所有重疾险中，“恶性肿瘤”的赔付标准都要求有明确诊断的病理报告。

而“疑似”、“倾向”或其他非恶性肿瘤诊断的病理报告，都将导致重疾险理赔失败。

我之前遇到不少“疑似诊断”的案件，今天和大家分享一起病理报告“错误诊断”的理赔纠纷。

年12月，苏某投保平安人寿的平安智胜人生终身寿险，其中附加长险智胜重疾保险金限额10万元。

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是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位疾病。经病理学结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。

年5月，苏某入院治疗，

载明“原位腺癌”。

载明“主要诊断：肺恶性肿瘤”

按照“恶性肿瘤”的确诊条款来说，

只有当病理报告明确诊断为恶性肿瘤时，保险公司才会赔付，但苏某病理报告载明为“原位癌”。

故保险公司以本次事故不符合条款约定的重大疾病标准为由拒绝赔付。

但问题在于，

出院病历中医生又明确给苏某的疾病诊断为了“肺恶性肿瘤”。那到底该以什么为准呢？

法院认为，

①出院病历比病理报告更具有疾病诊断力！

苏医院病理报告单下显示为原位腺癌，但这仅为其中一项检查，不能仅据此认定苏某所患疾病类型。而出院小结是结合入院情况、体检、辅助检查、手术记录等综合得出的诊断结论，诊断苏某所患疾病为肺恶性肿瘤。

②涉案保险条款不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也不符合具体治疗方式是由医生根据实际病情和医疗手段的发展决定的实际情况。

③跟进《健康保险管理办法》第21条规定，

“……保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准，被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”

④保险公司没有有效证据证明已尽到提示和说明义务。苏某所患的‘原位腺癌’肺恶性肿瘤是否属于保险条款癌症释义项下约定的除外范围没有明确约定。

最终，平安人寿赔付10万保险金。

其实这类保险纠纷还算简单，

苏某也根本用不着诉讼。

只要舒某拿着“出院小结”医院出具一份新的“补充病理报告”。“补充病理报告”中明确诊断为“肺部恶性肿瘤”，那保险公司就会直接赔付。

其实，保险公司有保险公司的理赔规则，只要我们提供符合“规则”的材料，那保险公司自然会顺快理赔。

以上，具体情况具体分析，

有任何保险问题可以留言。