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多层螺旋CT对肠淋巴瘤的诊断价值
作者：丁治民，陈基明，陈远军（皖南医院）
来源：皖南医学院学报
目的：探讨多层螺旋CT（MSCT）对肠淋巴瘤的诊断及临床价值。方法：12例肠淋巴瘤患者全部进行64层螺旋CT扫描，均经手术、病理证实。结果：病变位于小肠8例，结肠4例。MSCT见肠壁增厚12例，表现为局部明显软组织肿块4例；肠壁的环形浸润性增厚3例；肠系膜区肿块2例，呈/夹心面包征0或/三明治征0；2例同时发现肠壁的浸润增厚和肠系膜区肿块。病灶轻-中度强化，肠管仍保持一定的柔软度。12例病例中肠腔狭窄11例，动脉瘤样扩张01例。4例合并腹膜后淋巴结肿大。结论：MSCT扫描在肠淋巴瘤的诊断中具有独特的优越性，并能通过多方位重建（MPR）更清晰显示病灶特征，显着提高了病变的检出率和诊断准确率及对肿瘤的定位、定性诊断，有助于外科手术。
肠淋巴瘤发生于肠黏膜下淋巴组织。与肠癌相比，本病少见，但近年来发病率有上升趋势，其预后较肠癌好，病灶累及小肠和结肠，与其他消化道肿瘤、肠结核、Crohn病等鉴别困难，较易误诊，病理分型以B细胞型为主。为分析总结肠淋巴瘤（intest-inallymphoma，IL）的影像学特点，探讨64层螺旋CT对诊断肠淋巴瘤的价值，以提高术前诊断的准确性，现将本院收治的12例该病患者的情况分析报道如下。
1、资料与方法
1.1临床资料收集我院年11月~年12月经手术切除病理检查确诊、有完整CT资料的肠淋巴瘤12例。年龄56~86岁。男8例，女4例，男B女为2B1。小肠淋巴瘤8例（67%），结肠淋巴瘤4例（33%），小肠淋巴瘤组中男6例，女2例；结肠淋巴瘤组中男女各2例。患者临床表现主要为腹痛、消化道出血、发热、消瘦、不完全性肠梗阻等。
1.2MSCT检查方法12例均行MSCT平扫及增强，扫描采用飞利浦BrillianceCTTM64层螺旋CT。所有患者检查前均禁食10h，前3d少渣饮食，前1日晚上泡番泻叶15g饮用以清洁肠道；检查前30min饮用生理盐水~ml以扩张肠管。CT扫描范围从上腹部至盆腔，层厚和层距均为5.0mm，螺距为1.0。增强扫描使用非离子型对比剂欧乃派克mg/m，lml。采用高压注射器经肘静脉团注，速率为3.5ml/s。双期动态增强扫描，注射造影剂后启动扫描时间分别为20s及60s，其中4例病例双期扫描图像以1.25mm重建，在飞利浦ExtendedBrillianceWorkspace工作站以多层面重建（mult-iplanarreconstruction，MPR）方法行2D重建，所有CT检查结果均经2名影像专科医师独立诊断。
2、结果
12例肠淋巴瘤患者中，病变位于回盲部3例，末端回肠1例，空肠2例，小肠系膜根部2例，升结肠2例，横结肠2例。MSCT表现：12例均有肠壁不规则增厚，除1例表现为受累的肠管局部肠腔扩张呈/动脉瘤样0征象外（图1a），余11例均表现为不同程度的肠腔狭窄。11例肠腔狭窄的病例中，病灶的位置、形态等表现各异。其中4例表现为肠壁增厚，局部明显软组织肿块形成，肿块内均见不规则低密度坏死区，增强后轻中度强化（图1b、c），其中1例脾脏受侵，表现为脾脏明显增大，脾内不规则低密度影，增强后轻中度强化，1例合并肿块上方肠管梗阻扩张；3例表现为肠壁的环形增厚（图1d），对称或稍不对称，呈浸润性改变，未见明显软组织肿块，局部尚保持肠道的外形，受浸润的肠段长短不一，部分增厚肠壁内见小的低密度坏死区；肠系膜区肿块2例，表现为肠壁外沿肠系膜分布的卵圆形肿块影或结节状相互融合病灶，肠系膜脂肪密度消失，增强扫描见肠系膜肿块呈轻至中度不均匀强化，中间包埋着显着强化的肠系膜血管和无强化的肠系膜脂肪，即所谓/夹心面包征0或/三明治征0（图1e）；2例同时发现肠壁的浸润增厚和肠系膜区肿块（图1f）。MSCT平扫均可发现病变，结合增强扫描及MPR重建能更清晰地显示病变与周围组织结构的关系，而后处理技术MPR能更直观地观察病变的部位、范围及软组织肿块的大小形态等，有助于显示病变段的肠管结构，可较全面地显示受累肠管及继发征象。
12例均未见明显腹腔积液。4例同时显示有腹膜后淋巴结肿大，肿大的淋巴结轻度强化。12例肠淋巴瘤，病理证实均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。术前CT诊断为淋巴瘤8例、肠恶性肿瘤4例。MSCT平扫+动态增强扫描对肠淋巴瘤的检出率为%（12/12），与淋巴瘤的病理诊断的符合率为66.7%（8/12）。
3、讨论
肠淋巴瘤是较为罕见的消化道肿瘤。肠淋巴瘤病理类型最常见的为非霍奇金淋巴瘤，B细胞来源；组织学类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见[1]。本组12例均为弥漫性大B细胞淋巴瘤。Kohno等[2]报道，肠淋巴瘤可发生于各个年龄段，但以中老年男性多见，好发于回盲部和末端回肠，肿瘤多为肿块型。本研究结果与文献[2]报道基本相符。12例病例中，肿瘤位于回盲部和末端回肠多见，这可能与末端回肠和回盲部的淋巴组织较为丰富有关。Koch等[3]建议将回盲部作为一个独立的发病部位看待，肠淋巴瘤在回盲部呈发病率高、发病年龄低（中位发病年龄48.7岁）及男性患者比例高等特点[4]。但本组病例发病年龄以老年为主（中位发病年龄70岁），高于文献报道，可能与本组病例数偏少有关，有待进一步研究。
肠淋巴瘤的MSCT表现主要有肠壁增厚、肠管扩张、肠腔狭窄、肠梗阻、腹腔淋巴结肿大及其他脏器受侵征象。肠壁增厚多表现为偏心性增厚，亦可为对称性增厚。肠壁增厚可引起肠腔狭窄，本组12例均见肠腔不同程度的狭窄，狭窄可引起梗阻，但本组病例只有1例有梗阻，可能与例数较少有关。4例有腹膜后淋巴结增大，肿大的淋巴结轻度强化。Korman[5]指出，/动脉瘤样扩张征0是小肠淋巴瘤的特征性表现，主要原因为肿瘤浸润，削弱了肠壁固有肌层，侵犯或破坏肌层神经丛，引起肠管张力减弱及顺应性降低，导致管腔明显扩张。本组有1例显示肠腔呈动脉瘤样扩张。
MSCT平扫及动态增强扫描的轴位图像，尤其是动、静脉期增强图像，不但能显示肿瘤本身，而且能清晰地显示肿瘤与周围组织结构的关系，是影像科医生诊断肠淋巴瘤最为准确的依据[6]。肠淋巴瘤MSCT动态增强扫描轴位图像的典型表现：肿块绕肠壁呈环状或块状生长，动脉期增强图像可清晰地显示肿瘤呈轻中度欠均质强化，病变边缘清楚；静脉期增强图像可清晰地显示肿瘤与周围组织结构的关系，以及是否伴有远处浸润。
MPR图像能达到各向同性，冠状、矢状MPR图像能更直观地观察病变的部位、形态、范围及其与周围组织结构的关系，尤其适于观察升、降结肠的病变，可较全面地显示病变段的肠管结构及肠外器官的侵犯，亦能提供更详细的淋巴结增大等方面的影像学资料。各种重建图像须结合原始轴位图像进行综合分析，不能单一依靠重建图像[7]。
临床上主要应注意与肠癌鉴别。本组12例肠淋巴瘤中误诊为腺癌4例，回顾性分析其CT图像，虽可见病变有切迹及分叶改变，但病变形态柔软，活动度良好，累及肠段较长，肠管呈偏心性狭窄，无梗阻现象，病变肠壁轻度强化，仍符合淋巴瘤表现。而肠癌管壁形态僵硬，管腔易呈向心性狭窄，边缘多不规则，向周围呈浸润性生长，肠腔周围脂肪层常消失，且常见黏膜面有不规则的溃疡。
肠淋巴瘤还需与肠间质瘤、Crohn病、肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤等进行鉴别。肠间质瘤常表现为向腔外生长的肿块，亦可有中心坏死、溃疡形成或者钙化，强化较淋巴瘤明显[8]。肠Crohn病与浸润型肠淋巴瘤相似，但节段性分布是Crohn病的特征；肠管狭窄或病变肠段轮廓不对称[9]。肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤与表现为肿块型的肠淋巴瘤相似，特别是肠系膜受累伴腔外肿块型的肠淋巴瘤容易误诊，但CT增强扫描肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤常表现为明显不均质强化，其内常见不规则低密度无强化坏死区。
综上所述，MSCT能直接显示肿瘤大小、形态、密度、内部结构和边界，且可同时显示肠腔内、黏膜下和肠外病变，有利于淋巴瘤的诊断、分期及鉴别诊断[10]。同时肠道B细胞淋巴瘤在增强扫描图像上有较特异的表现，即增强扫描呈轻中度强化，本组12例病例表现与之相符。因此，MSCT常规扫描结合后处理图像在肠淋巴瘤的诊断中具有独特的优越性，是肠淋巴瘤一种较好的诊断方法。
参考文献：（略）
