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超声引导下注射平阳霉素治疗纵膈淋巴管囊肿
▲▲▲点击蓝字 淋巴管囊肿也称囊性淋巴管瘤,是一种先天性良性错构瘤,临床常见,可发生在任何年龄,绝大多数发生于颈部、腋窝及四肢,少数发生于胸腔,纵隔淋巴管囊肿尤为罕见,可发生于纵隔的任何部位,大小不等,大者可充满整个胸腔[1-2]。手术治疗纵膈淋巴管囊肿往往很难完全切除,且较容易损伤周围组织,尤其是可能造成淋巴管漏。因此对于部分超声下可见的纵隔淋巴管囊肿,可以采取超声引导下介入治疗。我们对12纵膈淋巴管囊肿患者在超声引导下注射平阳霉素治疗,现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择蚌医院-06—-06月收治的临床诊断为纵膈淋巴管囊肿不宜手术或不愿意接受手术且超声下定位有进针路径的患者12例,其中男8例,女4例;平均年龄49岁(26~72岁);7例患者出现胸闷、胸痛、咳痰、咳血及平卧自觉呼吸困难症状,另5例无自觉症状,体检发现纵膈占位而就诊。所有患者术前查血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图,签署知情同意书,排除有重大心、肝、肾脏疾病及出血倾向者。超声检查声像图为:形态规则,边界清晰的囊性回声包块,包膜完整,囊壁较薄,内壁光滑,内液尚清或欠清,后方回声增强,部分包块内可见多条分隔,囊肿大小54mm×58mm×39mm~mm×mm×89mm。
1.2方法1.2.1术前准备
设单独治疗室,紫外线灯消毒2h,备急救车;东芝彩色多普勒超声诊断仪;7F~10F猪尾引流导管组;平阳霉素、2%利多卡因及地塞米松;患者肌内注射血凝酶1KU。
1.2.2操作方法
彩超沿肋间扫查,探查囊肿大小、位置、内部回声情况及与周边脏器、大血管的关系,选择合适的穿刺点并标记。平阳霉素用2%利多卡因溶解成2mg·mL-1的溶液,取4mL该溶液与地塞米松磷酸钠针1mL(含5mg)稀释获得注射液,待用。患者取适当体位,常规消毒、铺巾,穿刺探头涂抹耦合剂,医用无菌薄膜包裹,再次确定穿次点,10%利多卡因局部麻醉。根据囊肿大小及内液情况选择合适型号的引流导管,在超声引导下将导管针穿入囊肿内,显示针尖完全在囊腔内后,退出针心及鞘管,将引流管置入囊腔内,在超声实时监测下抽出淡黄色液体,并最大程度抽尽囊腔内液体。如囊腔内有分隔,可先退出针心,连同鞘管及引流管在囊腔内转动,破坏分隔,便于尽量完全抽出囊液;如分隔较厚,不易破坏,也可植入多条引流管。待超声显示囊腔基本完全消失后,将配置好的注射液注入囊腔内,如抽出液体颜色较深或内液较浑浊,可先用生理盐水冲洗后再注入注射液。根据囊肿大小,每次注射平阳霉素最大剂量为32mg。术毕拔出引流导管,局部压迫数分钟,静卧2~3h,严密观察患者生命体征变化,无明显不适,送回病房。术后1、3、6个月复查,瘤体未完全消退者可再次注射治疗,共注射1~3次。随着注射次数的增加,瘤体逐渐缩小。
1.3疗效判断标准半年后复查,评定治疗效果,治愈:注射治疗l~3次后,囊肿完全消失,未见明显残留囊腔,临床症状消失,随访无复发;有效:注射治疗后,囊肿大小缩小80%以上,随访囊腔无明显增大且呈缩小趋势,临床症状消失;无效:治疗3次以后,囊肿未见明显缩小或缩小后又复发,临床症状无减轻或加重。
2结果12例患者术后均随访6~12个月,9例囊肿完全消失,其中1次注药治愈5例,2次注药治愈3例,3次注药治愈1例;3例注药3次后,与术前相比,囊肿大小缩小90%,随访囊腔无明显增大;所有病例均未复发。2例术后轻微胸痛,未经治疗,2~3h消失;1例术后低热,体温37.8℃,经一般对症治疗后退热;1例术后心跳加速,呼吸急促,经吸氧2h后缓解,无肺纤维化等严重不良反应。
3讨论纵隔淋巴管囊肿是一种囊性淋巴管瘤,淋巴管瘤是在胚胎发育过程中某些部位的原始淋巴囊与淋巴系统隔断后发生的肿瘤样畸形。在胚胎发育时期,较大的原始淋巴囊都会引流进入中心静脉系统,形成与静脉走向一致的淋巴系统,如果原始淋巴囊不能正常引流入中心静脉系统或不能与淋巴系统主干相连通,则会由于阻塞形成各种类型的淋巴管瘤,病理分4型:毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤、弥漫性淋巴管瘤、囊性淋巴管瘤,以上4型淋巴管瘤中凡形成较大囊性者,均称为囊性淋巴管瘤。
纵膈淋巴管囊肿是发生在纵膈内的淋巴管畸形,较少见,多位于前纵隔,少数位于中纵膈区域,后纵膈极为罕见,囊肿壁内壁为内皮细胞,外壁为纤维结缔组织,腔内充满淋巴液,大部分呈乳白色或淡黄色,少数由于出血或感染可呈淡血性或深咖啡色。由于囊肿形成早期囊壁较薄,质地较柔软,可无明显临床症状,如不及时就诊,随病程延长囊肿逐渐增大,后期囊壁变厚,对周围肺组织形成挤压,出现咳嗽、胸闷等症状,还可继发感染出血,应及时治疗。手术切除是临床治疗纵膈淋巴管囊肿的首选方法,但由于淋巴管囊肿呈浸润性生长,向周围组织间隙延伸,对周围血管、神经形成包绕,甚至伸入肌层,边界不清,手术治疗困难,不能完全切除病灶,尤其是纵膈淋巴管囊肿,病灶周围紧邻心肺及重要大血管,手术难度及风险更大。研究表明[5-6],残留囊壁会导致术后并发症增多和复发率增加,且手术创面较大,形成疤痕影响局部美容。
经皮硬化治疗具有微创、疗效显著等优点,广泛应用于临床[7-9]。我们在超声引导下用平阳霉素注射治疗纵膈淋巴管囊肿取得明显疗效,平阳霉素是一种与博来霉素作用相近的抗肿瘤抗生素,对机体免疫功能及造血功能均无明显损害,是一种新型抗肿瘤药物,在体内平阳霉素通过一系列化学作用,使DNA单链断裂,破坏DNA模板,阻止DNA复制,影响肿瘤细胞增殖,诱发肿瘤细胞凋亡。有研究者认为,平阳霉素注射治疗淋巴管瘤的主要机理是干扰淋巴管瘤内皮细胞DNA合成,进而抑制内皮细胞分泌,抑制间质增生。另外,平阳霉素对淋巴管瘤内皮细胞起硬化作用,使其产生非特异性炎症反应,诱导机体组织修复,使基底细胞明显增生,从而达到治疗淋巴管瘤的目的。由于囊性淋巴管瘤含有较少的间质成分,治疗效果更为显著。
本研究利用超声诊断仪首先确定病变范围、大小,病灶所在位置及与周围组织的关系,从而正确选择穿刺位置、进针深度及用药剂量,实时动态监测穿刺治疗全过程,避免损伤周围重要脏器及大血管。另外,穿刺采用猪尾巴引流导管组,导管表面涂有亲水涂层,更易穿透人体组织及囊肿壁;引流管具有多个侧孔,使药物能更充分的接触囊肿壁;引流管头部自动卷成猪尾巴型,治疗过程中不易脱落。采用超声引导技术将药物精确注入病变部位,降低了药物局部及全身副作用的发生率,此外,提高平阳霉素药液纯度及将地塞米松加入利多卡因稀释液中也起到一定的作用,因地塞米松能抑制内源性致热源的释放,防止引起过敏反应,从而防止其他严重并发症的发生,利多卡因的麻醉效果可避免术后引起的局部疼痛。
综上,超声引导下注射平阳霉素治疗纵膈淋巴管囊肿避免了因手术及麻醉带来的危险性及创伤,安全性高、疗效显著、并发症少,且操作简单,治疗时间短,费用低,术后不影响美容,患者及家属都更容易接受,可作为治疗纵膈淋巴管囊肿的方法之一。
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