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肺癌疼痛的病因及医治
肺癌疼痛的病因及医治
肺癌是当前世界各国最常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤的第二位。临床以咳嗽、胸痛、发热、气急为主，咯痰或稀或稠，甚则咯痰带血或为血痰。肺癌的多发于各级支气管，右肺比左肺多发，叶支气管比总支气管多发。肺癌的诊断一般临床症状结合X、CT、活体组织病检可以确诊。肺癌出现明显的疼痛常常提示癌症已进入中、晚期。开始多为隐痛或钝痛，夜间明显。以后逐步加重，变得难以忍受，昼夜不停，剧烈疼痛是肺癌晚期临终前症状，若是出现一般通过药物进行控制。疼痛一般是癌细胞侵犯神经造成的。很多人晚期都会感到非常疼痛，乃至吃药都不管用。
1．肺癌疼痛的病因
（1）肿瘤侵犯性疼痛
轻度胸痛常是肺癌的第一个症状。疼痛可以局限在胸、肩某一部位，常无压痛点。严重胸痛常见于晚期肺癌，胸痛部位可能与肿瘤部位不一致，如右边肺癌可出现在左边胸痛。肺癌的胸痛症状无特点性。当肿瘤生长在胸膜附近时，产生不规则的钝痛或隐痛，可无明确的固定位置，并且与肿瘤部位不一致。癌肿直接侵犯胸膜时，出现尖锐的胸痛，呼吸、咳嗽时加重。肿瘤压迫肋间神经时，胸痛可累及受浸之分布区。
（2）肿瘤压迫性疼痛
（1）压迫上腔静脉可引发头脸部、颈部和上肢水肿、静脉曲张、头痛、头昏等症状。
（2）压迫臂丛神经可引发同侧肩关节钝痛、椎旁痛、肘痛、手指感觉异常、上肢下垂、前臂旋转不利、手内收肌萎缩，如交感神经受累则出现霍纳氏综合征，小指、无名指炙烤样痛及感觉异常。肺上沟癌等肿瘤可产生潘可斯特（Pancoat）综合征，表现为肩部及脊椎旁酸痛及胸肋部刺痛，常误诊为肩周炎或肋间神经。
（3）压迫肋间神经时，可引发肋间神经痛。
（3）肿瘤转移性疼痛
1、淋巴结转移。当肿瘤转移至纵隔淋巴结时，如压迫上腔静脉，则出现上腔静脉限塞综合征，而致头痛；当肿瘤转移至颈部淋巴结时，可压迫颈交感神经和臂丛神经，出现颈交感神经综合征和臂丛神经压迫征，前者见同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球凹陷、额部少汗或无汗；后者则见同侧肩关节、上肢内侧感觉异常并呈放射性剧烈疼痛。
2、脑转移。肺癌产生中枢神经系统转移的以小细胞肺癌最多，顺次为未分化大细胞癌、腺癌，鳞癌最少，约20%-50%患者出现脑转移。肺癌转移至脑所表现的症状可因转移的部位不同而异。病人可出现头痛、呕吐、头晕、共济失调、神志异常等症状。
3、骨转移。骨转移是肺癌晚期常见的症状，骨转移初期无任何症状，晚期则表现为局部的顽固性疼痛，并有固定的压痛点。骨转移可致使骨质溶解、高钙血症及病理性骨折，给病人带来痛苦，使其生活质量下落、生存期缩短。尤其是小细胞肺癌和分化差的非小细胞肺癌，发生率在30％170％。多发生在中轴骨，主要是脊椎骨、胁骨和骨盆骨，四肢较为少见。
骨同位素扫描可发现有病变的骨骼，敏感性高，但其特异性较低，MRI和CT能显示骨转移局部情况，故特异性及局部定位较骨扫描为佳，特别是局部MRI较CT更有优越性。X线片敏感性较低，溶骨性病灶大于1厘米时才能显示。但由于其对扁骨仍有其优势，且价格低廉。
骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引发的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引发后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引发该部位的局限性疼痛。骨转移并不是威逼肺癌病员生命的直接缘由，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时医治。如骨磷、博宁、阿可达等磷酸性药物及密钙息，对抗转移性骨肿瘤的溶骨作用，下降产生病理性骨折的危险性。放射医治，给予大剂量、短疗程的放射医治，起到减缓疼痛并杀灭癌细胞、控制病灶发展的作用。约50％的病人在放射医治后，疼痛可完全减缓，约75％的病人疼痛可显著减轻。
4、肝转移。肺癌转移至肝脏时，可出现肝区疼痛，并伴随肝脏肿大、恶心、厌食、黄疸及腹水，多发生在晚期。
（4）肺源性骨关节增生
鳞状上皮癌是肺癌常见的病理类型之一,好发于老年男性,吸烟是致癌的主要“首恶”。由于鳞癌上皮细胞在增主分化进程中.会引发生长激素分泌异常,生长激素的血中浓度可高达每升20毫微克,是正常人的214倍。如此大量的生长激素.必将刺激骨关节异常增生,终究致使肺源性骨关节综合征。病变主要累及踩、腕等大关节。临床表现为长骨远端疼痛,骨膜增生,新骨构成,关节肿胀和疼痛。
（5）肺癌引发皮肌炎
皮肌炎是一种以皮肤和肌肉病变为主的全身疾病，皮肤产生红斑、水肿。肌肉的炎症和变性引发无力，疼痛及肿胀。可伴随关节，心肌等多器官伤害，如只有肌肉症状无皮肤伤害者称为多发性肌炎。
（6）神经病理性疼痛
痛觉过敏是少见的肺癌的肺外表现之一，痛觉过敏是指轻刺激可引发剧烈疼痛，并可散布到患侧半身，刺激消除后，疼痛仍保持一段时间。肺癌可引发末梢神经病变，致使痛觉过敏。肺癌的生物学特性与其痛觉过敏有密切关系。鳞癌以局部浸润为主，致使转移性癌末梢神经病变，即癌细胞弥漫性浸润神经外鞘并引发神经广泛性脱髓，而小细胞癌或腺癌具有内分泌功能，故以非转移性癌末梢神经病变多见。
（7）抗癌医治并发疼痛
现在对肺癌的医治，多采取外科手术、术后放射医治与化疗相结合等综合疗法，此法已成为当前肺癌医治的主流。但不管哪种方法，在医治进程中及医治后，不可避免地会出现一系列副反应，影响病人的生活质量，疼痛为其症状之一。
创伤性气胸：为化疗需中心静脉置管术时如操作不慎可造成气胸，或由于肺癌胸腔积液需抽胸水不慎穿破脏层胸膜亦可产生气胸，均称为创伤性气胸。临床表现为突感患侧胸背部强烈的刺痛，疼痛可向同侧的肩及手臂放射或向上腹部放射，继之气急。
（8）合并症疼痛
肺癌晚期，由于长时间卧床，机体消耗过度，营养不良，加上恶性胸腹水的构成，致使低蛋白，以致肢体胀痛、浮肿，褥疮疼痛，肌肉痉挛等。（9）心因性疼痛
癌症患者心理问题复杂多变，多数患者情绪压抑、忧郁乃至失望，身患癌症后恐惧为主要的心理反应，有关疼痛的基础研究和临床视察均已证实，任何疼痛进程都有心理成份的参与，躯体疾病的疼痛也必定受心理进程的影响，因此负向的心理作用定会增加躯体性疼痛的强度，这类增加的强度也就是心理性成份。
2、肺癌疼痛的机理：由多方面因素而至，癌细胞浸润或侵犯邻近血管、神经、淋巴管、软组织、内脏和骨组织，对其压迫或刺激，从而产生疼痛。肿瘤本身所产生的一些化学致痛物资、肿瘤的代谢产物、坏死组织分解产物等刺激痛觉感受器产生疼痛。
3、肺癌疼痛的常见部位：胸痛、肩背痛、上肢痛、颈项痛、头痛、腹痛、腰骶部痛、下肢痛等。
4．肺癌的综合医治
癌症的3阶梯止痛法，是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为医治原则的止痛方法。作为一种最经常使用且极其有效的止痛方法，为世界卫生组织(who)大力推荐，已被广泛地应用于医治各类慢性疼痛。使用3阶梯止痛法的条件是要学会癌痛等级的评估。要把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最经常使用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。医生向患者发问请他回答：“若0为无痛，10为能想象的最痛，那末现在的疼痛是几级？疼痛最重时为几级？最轻时为几级？”1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍耐，能正常生活；5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍耐，影响睡眠；7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入眠，可伴随被动体位或植物神经功能紊乱表现。评定患者的疼痛等级后，再依照who提出的癌痛医治的5个主要原则给药：
（1）口服给药。简便、无创、便于患者长时间用药，对大多数疼痛患者都适用。
（2）按时给药。注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
（3）按3阶梯原则给药。按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。下面分别罗列各阶梯中的经常使用药物。
第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。经常使用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。
第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。经常使用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。
第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。经常使用药物有：吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。
（4）个体化用药：用药剂量要根据患者个体情况肯定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而致使用药不足。镇痛方案包括镇痛药和辅助药物，增加止痛疗效，减少止痛药剂量，起到了良好的止痛效果。药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引发的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、平静、改良心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及炙烤样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、平静、镇吐。
(5)周密视察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，视察评定药物疗效，及时调剂药物剂量。还要注意药物之间的相互作用和药物止痛与其它方法相结合的综合医治等问题。
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