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实用教程妇科恶性肿瘤淋巴结转移的影像评
作者：术南41
来源：影像时间
盆腔淋巴结常规影像评估
1.超声
超声检查便捷、廉价，是浅表淋巴结影像评估的一线方法。对于可疑恶性淋巴结可在超声引导下进行细针穿刺活检。
对于外阴肿瘤，由于腹股沟浅表淋巴途径是最易发生转移的途径，因此术前超声评估腹股沟淋巴结非常重要。超声的敏感性及特异性分别为86%和96%，而超声联合细针穿刺活检的敏感性特异性分别为93%和%。
但是超声检查对深部淋巴结并不理想，并且超声很难准确鉴别淋巴结转移与反应性淋巴结肿大，此外，超声对操作者的熟练程度有很高要求。
2.CT和MR成像
CT与MR无创、可重复性高、可多平面成像，是淋巴结评估最常用的检查方法。这两种检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行良恶性评估。
CT与MR借助高空间分辨率特点，能够清晰显示淋巴结与周围结构（如血管）的关系；此外对比剂动态增强扫描也可以通过淋巴结强化方式帮助鉴别良恶性。但是CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性（43%～65%）及准确性（67%～90%）较低。
对盆腔脏器而言，MR具有良好的组织对比，因此局限于盆腔内淋巴结转移的病变，MR是理想的检查方法。恶性淋巴结与原发性肿瘤信号往往一致，但也有研究指出两者信号存在差异。
MR诊断恶性淋巴结的敏感性为38%～73%，特异性为58%～93%。淋巴结特异性氧化铁纳米颗粒造影剂能够一定程度提高诊断淋巴结转移的准确性。尽管MR也存在一些缺点，但它目前仍是妇科恶性肿瘤分期的参考标准。
转移性淋巴结的影像诊断标准
任何一种单一的影像学指标都无法准确鉴别良恶性淋巴结，以下4方面需综合评估来判断淋巴结良恶性。
1.大小
淋巴结直径的最佳测量位置是横轴位，通常最大直径大于10mm则可疑恶性淋巴结。对于盆腔尤其是淋巴管引流途径上直径大于8mm的淋巴结也可考虑恶性。
但是Benedetti-Panici等研究显示，子宫或宫颈的恶性肿瘤淋巴结转移约80%直径小于10mm，并且良性淋巴结也可因炎症、肉芽肿性病变以及反应性增生而变大。此外不同部位的淋巴结大小也存在差异（表1）。
因此，根据淋巴结大小判断良恶性的方法存在一定弊端。
表1盆腹腔正常淋巴结最大直径
2.形态与边缘
淋巴结呈卵圆形则支持良性淋巴结病变诊断，淋巴结长径与短径之比减小（＜2）提示恶性淋巴结可能性大（图13）。正常淋巴结边界清晰、光滑，若淋巴结边界不规则且直径大于10mm则高度可以恶性病变（图14）。
图13a超声显示正常淋巴结呈卵圆形，内含脂肪回声，边界光滑（箭）。b超声显示恶性淋巴结呈圆形（长径/短径＜2），其内回声减低，边界欠清，皮质呈明显低回声（箭）
图14宫颈癌患者横轴位对比剂增强CT显示骶前淋巴结直径13mm，边界不清晰，呈毛刺状，高度提示恶性病变
3.部位和数量
恶性肿瘤细胞最易首先转移至淋巴引流途径中的淋巴结，因此对该处淋巴结的变化需要提高警惕。虽然淋巴结数量增多也提示恶性病变，但盆腔淋巴结本身分布广泛、不完全对称，因此通过数量判断良恶性会造成结果假阳性率升高。
4.内部结构
（1）钙化
浆液性卵巢癌淋巴结转移可出现钙化（图15），但是钙化并不是恶性淋巴结转移的特异性表现，淋巴结良性病变如结核也可出现钙化。
（2）低密度（囊肿）
CT图像上转移性淋巴结中央可呈低密度，代表坏死区（图16）。需要注意的是淋巴结真菌感染和结核也可出现中央坏死区。
（3）对比剂强化
正常淋巴结皮质在平扫与增强图像上密度/信号均匀一致，淋巴结转移，尤其是体积增大时，往往出现周边环形强化的表现，高度提示恶性可能（图17，18）。
乳腺癌淋巴结转移时，其动态增强时间-信号曲线往往与原发肿瘤类似，呈快进快出表现。但该特点是否在盆腔淋巴结也适用有待进一步验证。
（4）脂肪：正常淋巴结往往含有脂肪成分，但这也不具有特异性（图13a）。
图15冠状位对比剂增强CT显示，卵巢癌患者左侧腹主动脉旁淋巴结多处肿大，直径约10mm，其内可见钙化（箭），提示恶性病变
图16横断位对比剂增强CT显示，子宫内膜癌患者骶前淋巴结肿大（直径约10mm），边界欠清，中心可见无强化低密度区，提示淋巴结转移（箭）
图17横断位对比剂增强CT显示，子宫内膜癌患者，子宫体积明显增大（*），右侧髂外淋巴结直径约9mm（箭），动态增强显示该淋巴结时间-信号曲线类型与子宫病变相同
图18横断位T2WI显示，宫颈癌（箭头）晚期，肿瘤前方膀胱受累（*），左侧髂外淋巴结直径约9mm，其信号与宫颈肿块相同（箭）
盆腔淋巴结功能影像学评估
1.DWI
磁共振弥散加权成像（DWI）能够反应细胞外水分子扩散运动快慢，间接反应肿瘤细胞密度及细胞膜完整性等微观结构。
此外DWI序列成像时间短、无需对比剂，方便快捷。盆腔DWIb值建议采用或0sec/mm2。
由于转移性淋巴结内常出现坏死，因此DWI需结合ADC图像综合评估，以免受到T2投射效应的影响。
有研究指出淋巴结大小结合ADC值诊断宫颈癌淋巴结转移的敏感性及特异性分别为83%及25%，诊断子宫内膜癌的敏感性及特异性分别为99%及98%。但目前关于ADC在良恶性淋巴结鉴别中的价值还存在争议（图19）。
图19a盆腔横轴位T2WI可见两个肿大淋巴结：右侧闭孔淋巴结（9mm）及左侧髂总淋巴结（13mm）（箭）。T2WI很难鉴别两个淋巴结良恶性。b，c为DWI（b）图像（b=0sec/mm2）及相应ADC（c）图，显示两个淋巴结（箭）及原发肿瘤（*）明显扩散受限，提示淋巴结转移
2.FDGPET/CT
PET利用病变对显像剂的摄取来反映其代谢变化，肿瘤显像最常用的示踪剂是18F-脱氧葡萄糖。
PET能够发现病变远处转移，便于肿瘤分期。PET-CT可以一次性获得PET功能图像和CT解剖图像，既改善了PET图像的分辨力，又缩短缩短了患者的检查时间。
需要注意的是，炎症感染等病变也可出现高代谢现象，且直径小于5mm的恶性病灶、一些粘液性或乳头状癌也可不出现代谢浓聚现象，因此应警惕PET-CT中假阳性和假阴性情况。
3.核素淋巴结显像及前哨淋巴结定位
核素淋巴结显像及前哨淋巴结活检对肿瘤手术方式及淋巴结清扫范围的术前决定有重要意义。
前哨淋巴结（SLN）指在身体某个部位最先接受局部淋巴结引流的淋巴结，理论上应是最先出现肿瘤转移的淋巴结。通过对SLN的定位活检，预测区域淋巴结的转移，从而避免盲目进行淋巴结清扫，减少术后并发症。
目前核素淋巴结显像常联合使用亚甲蓝与99mTc标记的硫胶体两种示踪剂来提高淋巴结转移检出率（尤其对外阴癌与宫颈癌）。SPECT/CT融合图像能够进一步提高前哨淋巴结定位的准确性（图20）。
图20宫颈癌。a核素显像图显示双侧淋巴结受累（箭）。b～d横轴位（b，c）及容积再现（d）能够提高前哨淋巴结定位的准确性（箭），且右侧发现了新的淋巴结转移灶（箭头）
来源：Pathwaysoflymphaticspreadingynecologicmalignancies.Radiographics.May-Jun;35(3):-45.
