您的当前位置：急性淋巴管炎 > 淋巴管炎常识 > 学术园地肝硬化并发细菌感染诊断与治疗
学术园地肝硬化并发细菌感染诊断与治疗
作者单位：南京市南京医院感染病科
细菌感染是肝硬化患者常见的并发症，一旦出现感染，病情容易进展为肝衰竭和多器官功能衰竭而死亡。肝硬化并发细菌感染早期不易发现，缺乏敏感性及特异性较高的诊断办法。另外，近年来细菌耐药性的不断增加，使得肝硬化并发细菌感染的发病率及病死率仍处于较高的水平。本文重点介绍了肝硬化患者并发细菌感染的临床类型、细菌谱变化、诊断的难点和目前的治疗策略。
4肝硬化并发细菌感染的治疗
肝硬化并发感染的治疗包括积极控制感染、改善肝功能、防治并发症和对症支持治疗等，其中对于感染的控制是关键。对于疑似肝硬化并发感染的患者，有必要早期使用抗菌药物。一般情况下，肝硬化并发感染一旦诊断，应立即开始经验性抗感染治疗。经验性治疗方案的制定应考虑感染的类型、严重程度、细菌的耐药情况等，然后根据药敏结果及治疗的应答状况决定后续抗菌药物治疗方案的调整。抗生素的选择应该以感染器官的常见的病原菌为基础，注意所选抗生素的肝肾毒性。对于社区获得性感染，第三代头孢菌素仍然是标准的抗生素治疗方案，然而，医院感染和卫生保健相关感染则需要根据当地的多重耐药菌的流行病学调整用药[1]，多选用β内酰胺酶抑制剂的复方制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）或碳青霉烯类（如亚胺培南），甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA）感染时需联用糖肽类抗生素（如万古霉素、替考拉宁）治疗。对于重症感染患者，应该遵循“重拳猛击”原则，早期选用广谱强效抗生素。经验性抗感染治疗48~72小时后评估抗生素治疗疗效，有效者可继续原方案治疗，对治疗失败者应查找原因，并调整抗生素用药。初始抗生素选择不当、多重耐药菌感染以及开始有效抗感染的延迟将导致治疗的失败并增加死亡率，每延迟治疗1小时，死亡率增加约7%[25]。在Arabi等的研究中发现，名肝硬化并发脓毒性休克的患者中，死亡率达75.6%，其中抗生素使用不当占总人数的24.4%，患者开始有效抗感染时间平均为7.3小时[26]。
4.1SBP、SBE、SBSBP、自发性细菌性胸膜炎（spontaneousbacteremiaempyema,SBE）、自发性菌血症（spontaneousbacteremia,SB）是肝硬化出现的自发性感染。常见引起自发感染的细菌为肠杆菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌[27]。社区获得性感染一线治疗方案为：头孢噻肟或头孢曲松或阿莫西林/克拉维酸[28]，医院感染需根据当地多重耐药菌的流行病学制定方案，多选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯类药物治疗[21]。在经验性抗感染前应留取样本行细菌培养，待药敏结果调整抗生素治疗方案。
4.2肺部感染肺部感染在肝硬化并发细菌感染中多见，病原菌主要包括：肺炎链球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、军团菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。肝硬化并发肺部细菌感染的治疗，主要分为医院感染。社区获得性肺炎的治疗方案与非肝硬化人群一致，应覆盖不典型病原体，推荐的方案为左氧氟沙星或莫西沙星，或选择使用三代头孢菌素或阿莫西林克拉维酸联合大环内酯类使用[29]。医院感染多选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等含有β内酰胺酶抑制剂的复方制剂或碳青霉烯类药物治疗[30]。对于可能有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的则需要加用万古霉素治疗[31]。初始经验性治疗48～72h后进行疗效评估，治疗有效可不参考病原学检查结果继续原有治疗；初始治疗失败者，进一步明确病因，调整抗生素。
4.3尿路感染由于长期卧床、腹水压迫输尿管等原因，肝硬化患者也常常并发尿路感染。尿路感染常见的病原菌为：肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌。对于非复杂性的社区获得性尿路感染，可选用β内酰胺类、环丙沙星或复方新诺明，对并发有败血症的尿路感染则需使用碳青霉烯类联合糖肽类[32]。若抗菌效果不佳则应排除是否有泌尿系统解剖学异常。
4.4皮肤和软组织感染皮肤软组织的感染主要有淋巴管炎、蜂窝织炎等，一般常见的细菌为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，肠杆菌、铜绿假单胞菌等较少见。若为社区获得性感染推荐使用阿莫西林克拉维酸或头孢曲松联合氯唑西林，医院感染则推荐美罗培南或头孢他啶联合糖肽类进行抗感染治疗[27]。
4.5脑膜炎脑膜炎多见于酒精性肝硬化患者，病死率高，肺炎链球菌、肠杆菌、李斯特菌是常见的致病菌，而脑膜炎双球菌并不常见。若为社区获得性感染推荐使用头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，而医院感染则推荐使用美罗培南联合万古霉素的方案[34]。
5支持治疗
肝硬化并发SBP时，约有30%诱发肝肾综合征（HRS）。有研究报道，对于肝硬化并发有SBP的患者，静脉滴注20%的白蛋白可以减少死亡率以及肾衰竭的发生率[35]。白蛋白的推荐剂量为首日1.5g.kg-1，第3日1g.kg-1，大量腹水每引出ml腹水，补充8g白蛋白[28]。然而，最近有研究表明，给予非SBP肝硬化患者静脉注射白蛋白并不能减少死亡率以及肾衰竭的发生率，因此并非对所有肝硬化并发感染患者均需注射白蛋白[36]。对于激素的使用，虽然目前有研究认为肝硬化并发感染会导致肾上腺皮质功能不全，但激素对于此类患者的作用尚不得而知，需要更多、更大样本的研究进一步验证。
6展望
肝硬化患者免疫功能紊乱，细菌感染的风险增加。一旦发生感染，会导致死亡率和并发症的发生率明显增加，如慢加急性肝衰竭和其他器官衰竭。肝硬化并发感染不易早期识别，需要引起高度去哪里治疗白癜风最好去哪里治疗白癜风最好
