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顽固性心力衰竭我们该怎么办
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医院心内一科李尚俭主任医师
心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，尽管心力衰竭治疗取得了飞速进展，但每年仍有20％心衰患者经标准的规范化药物治疗，心衰症状和体征仍不能改善或症状恶化，反复发作，经常住院，称为顽固性心力衰竭(refractoryheartfailure)。顽固性心衰患者如没有接受心脏移植或左室辅助泵治疗，年死亡率超过40％以上，给家庭和社会带来沉重的经济负担，慢性顽固性心衰已成为世界范围内最严重的公共卫生问题。部分顽固性心衰常存在使心衰恶化但可以被纠正的心内和(或)心外因素，去除或改变这些因素，心衰治疗尚能收到良好效果，这类顽固性心衰也称为不稳定性心衰(unstableheartfailure)。
顽固性心衰临床表现：1.呼吸困难、发绀，有的患者呈端坐呼吸，平卧位呼吸困难明显加重；2.咳嗽、咯白色泡沫痰；3.右上腹胀痛、胃口差、尿少；4.颈静脉怒张，双肺有湿罗音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，腹水、水肿；5.慢性心脏病体征。
治疗原则：1.首先治疗病因：2.治疗诱因：如感染、风湿活动、心律失常、电解质紊乱等；3.重新审查原有治疗是否恰当；4.正规的联合抗心衰系统治疗。
心力衰竭治疗现状：心力衰竭就如同一架驴车，由于各种原因导致车载过重，毛驴拉着很费劲。
顽固性心力衰竭治疗措施如下：
1.β受体阻滞剂
NYHAⅣ级心衰患者，待病情稳定后，在严密监护由专科医师指导下应用β受体阻滞剂。多数顽固性心衰对β受体阻滞剂治疗反应良好，可明显改善临床预后。β受体阻滞剂如同限制毛驴速度，让它不要跑得太快，从而节约能量。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）ACEI是治疗心衰的基石，所有慢性收缩性心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受必须使用ACEI，且需要终生使用。不能耐受ACEI可用ARB类。
3.利尿剂的联合应用难治性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之一，大多数以顽固性右心衰为主，对大剂量或联合用利尿剂反应均较差，水钠潴留，加重心衰症状和肾功能不全，最终导致病人死亡。因此纠正难治性水肿可改善患者生活质量。利尿剂和ACEI、ARB类药物好比减轻毛驴货车上的货物，减轻心脏负荷，进而改善心功能。
4.洋地黄的应用：洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能降低死亡率，但可减轻症状，减少住院率，延缓病程进展。因此洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少的药物。
洋地黄类药物就像放在毛驴前面的胡萝卜，吸引毛驴快跑，但有时也起到疲马加鞭的副作用。
5.新型治疗心力衰竭药物：
奈西立肽是重组人B型脑钠钛（rhBNP），具有明确的扩血管和排钠利尿作用。钙离子增敏剂左西孟旦，有增加心功能和扩血管作用，不增加心肌耗氧量、无致心律失常作用。托伐普坦:一种血管加压素V2受体拮抗药，可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出，同时增强肾脏处理水的能力，主要用于治疗难治性水肿。这些都是治疗失代偿性心力衰竭有效新药。
6.顽固性心力衰竭非药物治疗进展
非药物治疗方法：心脏移植、植入型心律转复除颤器（ICD）、机械辅助装置（如体外反搏、左室辅助泵）、心脏再同步化治疗（CRT）、干细胞移植等，其中以心脏移植最成熟和疗效最肯定，但限于我国目前的条件，尚无法普遍开展。目前心功能Ⅲ～Ⅳ级患者：CRT-P治疗获益较大，最为有效的治疗选择是CRT-D。CRT治疗如同给毛驴穿上滑板鞋，增加工作效率。使左右心室恢复同步收缩，可在短期内改善症状。
顽固性心力衰竭，可能是多因素造成的，患者在各方面要与医护配合，尤其是严格限制水钠摄入。医院进一步诊治，请不要自行乱服药。要治愈顽固性心力衰竭，需要一定时间的观察和药物调整，不能操之过急。经正规、系统治疗无效者可考虑心脏再同步化治疗，心脏移植或心肺联合移植治疗。
让我们共同努力，拥有一颗健康的心脏。
李尚俭，女，主任医师，心血管内一科副主任。西安市医学会内科分会副主委，陕西医学会内科分会、起搏分会委员。从事心血管病临床工作20年，具有丰富的临床经验。擅长诊治冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病及各种类型的心律失常等疾病。从事起搏器的安装及随访。曾参与完成多项省、市级科研项目。发表高水平学术论文10余篇，其中部分被SCI或Medline收录。门诊时间：周二上午，周四下午。
