外科学总结颈部疾病颅脑损伤

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颈部疾病

第一节甲状腺疾病

一、解剖生理概要

发育

胚胎三周发生于咽底舌根，第三月有功能。

形态、位置

蝴蝶状、两叶在喉和气管上的两侧，中间为峡部，位于2～4气管环前方。

被膜

内层是真被膜。外层是假被膜。作用将甲状腺固定于气管和环状软骨。启示：甲状腺及其肿物随吞咽上下活动。

动脉(左右成对)

上动脉(颈外)、下动脉(锁骨下→甲状颈干)。

静脉(左右成对)

上静脉(面→颈内)、中静脉(颈内)、下静脉(无名静脉)。

神经

声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支：内支(感觉支)分布在喉粘膜上；外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。

甲状腺功能

合成、贮存和分泌甲状腺素。

二、单纯性甲状腺肿

1、★病因

单纯性甲状腺肿的病因可分为三类：

①甲状腺素原料(碘)缺乏；

②甲状腺素需要量增高和；

③甲状腺素合成和分泌的障碍。

2、临床表现

甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期，甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时，可引起结节迅速增大。

3、预防

一般补充加碘盐。常用剂量为每10～20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1．0g以满足人体每日的需要量。

4、治疗原则

⑴生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。

⑵对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。

⑶有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；

②胸骨后甲状腺肿；

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。

三、甲状腺功能亢进的外科治疗

1、甲亢分类

原发性、继发性、高功能腺瘤

2、临床表现

甲状腺肿大,易激动、失眠、心悸、怕热、多汗、手颤、食欲亢进而消瘦，脉率增快、脉压差增大、收缩压增高、原发者突眼，内分泌紊乱。

3、特殊检查

①基础代谢率BMR；

②吸碘率；

③血中T3、T4。

⑴基础代谢率测定计算公式为：基础代谢率=(脉率+脉压)一。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10％；增高至十20％～30％为轻度甲亢，+30％～60％为中度，+60％以上为重度。

⑵甲状腺摄碘率的测定如果在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25％，或在24小时内超过人体总量的50％，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。

⑶血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

4、外科治疗

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中度以上的原发性甲亢；

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

④抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。

(1)术前准备

a.心率过快者，可口服普萘洛尔(心得安)。

b.药物准备两种方法：

①硫脲类药物+2周碘剂。

②开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20％)，便可进行手术。药物准备降低基础代谢率：这是术前准备的重要环节。

(2)手术和手术后注意事项

a.切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80％～90％，并同时切除峡部；必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。

b.注意事项

处理甲状腺上极时应该紧贴上极，避免损伤喉上神经(上贴上)；处理甲状腺下极时应该远离下极，避免损伤喉返神经(下远下)。

(3)手术的主要并发症

a.呼吸困难和窒息

是术后最危急的并发症。常见原因为：

①切口内出血压。

②喉头水肿。

③气管塌陷。

发现上述情况时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿。

b.喉返神经损伤

一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音；双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。

c.喉上神经损伤

多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，喉上神经分内(感觉)、外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。

d.手足抽搐

因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降。抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

e.甲状腺危象

肾上腺素能兴奋

高热(39℃)、快速心律失常(bpm)、烦躁、血压高。

原因

甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。

甲状腺癌

★甲状腺癌的病理类型：

病理类型

发病率(%)

年龄

性别

恶性程度

生长速度

转移方式

预后

乳头状腺癌

60

中青年

女多

低

慢

淋巴为主

好

滤疱状腺癌

20

中年

女多

中

较快

血行为主

较差

未分化癌

15

老年

男多

高

快

血行为主

最差

髓样癌*

5

中年

男、女

中

较快

淋巴为主

较差

临床表现

甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Homer综合征。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。

治疗

手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。

1．手术治疗甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。

2．内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退。

3．放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。

4．放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。

颅脑损伤

一．头皮损伤

（一）头皮血肿

（二）头皮裂伤

（三）头皮撕脱伤

二．颅骨损伤

1.线性骨折

(1)颅前窝骨折

(2)颅中窝骨折

表现

累及蝶骨→鼻出血，CSF鼻漏

累及颞骨岩部，脑膜、鼓膜破裂→CSF耳漏otorrhea

若鼓膜完整→CSF经咽鼓管流入鼻咽部

可损伤第Ⅶ、第Ⅷ颅N→听力下降、丧失，周围性面瘫

累及蝶骨、颞骨内侧面→损伤垂体，第2～6颅N

累及海绵窦段颈动脉→颈动脉海绵窦瘘→颅内杂音、搏动性突眼

累及颈内动脉或分支→致命性鼻出血或耳出血

(3)颅后窝骨折

2.凹陷性骨折

三．脑损伤

★原发性脑损伤

外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。

①脑挫伤；

②脑挫裂伤；

③原发性脑干损伤

★继发性脑损伤

在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。

①脑水肿；

②颅内血肿

1.脑震荡

2.弥散性轴突损伤

3.脑挫裂伤

4.▲原发性脑干损伤

与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。

表现：

①由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不伴有ICP增高，昏迷程度深，持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。

②眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。

③神经系统：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。

④生命体征：紊乱；易出现R衰竭。

5.▲下丘脑损伤

常合并于弥漫性脑损伤。

表现

受伤早期出现意识障碍、睡眠障碍，高热/体温不升，尿崩，水、电紊乱，急性应激性溃疡，ARDS等。

颅内血肿

1.硬脑膜外血肿

临床表现：

⑴外伤史

⑵意识障碍的三种表现：

①原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷→中间清醒期→再昏迷(脑疝)

②原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行性意识障碍加重

③无原发性脑损伤：清醒→意识障碍(脑疝)

⑶ICP增高

头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等

⑷瞳孔改变

小脑幕切迹疝、原发性动眼N损伤、视N损伤

⑸锥体束征

⑹生命体征

ICP增高、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝

辅助检查：

CT——血肿定位、定量、中线结构移位、脑损伤、脑水肿等

2.硬脑膜下血肿

3.脑内血肿

4.脑室内出血和血肿

5.★★迟发型外伤性颅内血肿

定义

伤后首次CT检查颅内未发现血肿，再次CT检查发现血肿。

原因

伤后血管未完全破裂，短时间内血管痉挛。

表现

伤后病情稳定一段时间后，出现病情加重。常发生于伤后24h内，尤其是6h内。

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