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上肢淋巴水肿乳腺癌术后患者需警惕

上肢淋巴水肿

——乳腺癌术后患者需“警惕”

“什么是淋巴水肿”

淋巴水肿是由于淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变。病变部位最常见于肢体，也可以发生在面部、颈部及外生殖器。淋巴水肿分为原发性和继发性两大类。

“继发性上肢水肿”

乳腺癌根治术后的上肢淋巴水肿是最常见的继发性水肿。近年乳腺癌在我国大城市已跃升至妇女恶性肿瘤的第一位，发病率达到７５／１０５或更高，乳癌根治术和放疗后发生的上肢淋巴水肿的患病总人数随之增加，上肢淋巴水肿的发生率占乳腺癌根治手术治疗总人数的１０％?３０％。每年上肢继发性淋巴水肿患者新增３万?５万人。　

发病的原因是在切除肿瘤病灶的同时，还切除了引流该患病部位的淋巴结，切断了引流淋巴管，导致远端组织淋巴液回流受阻，引发淋巴水肿。

如果手术后接受放射治疗，则水肿发生的几率和严重程度均增加。因为放射线能够破坏术后新生的毛细淋巴管，使刚刚重建的淋巴循环再遭破坏。双重创伤形成的瘢痕阻碍局部淋巴管再生，导致术区远端的淋巴回流受阻。早期受阻的淋巴管继发性扩张，管腔内和组织间淋巴液滞留。晚期阻塞的淋巴管管腔狭窄甚至闭塞。

乳腺癌根治术或放疗后发生淋巴水肿的时间差异很大，水肿可以发生在手术早期，并持续加重；也可在术后早期发生一过性的水肿，但很快自行消退；还有部分发生在术后数年，甚至数十年才出现病症。

如果追问病史，可以发现有相当一部分患者水肿发生前曾经有过患肢过度劳作、拎重物、皮肤损伤（蚊虫叮咬或刀割伤）后感染、静脉穿刺、反复测量血压等病史。说明继发性淋巴水肿有较长的“潜伏期”，在潜伏期间患肢的淋巴循环通过代偿机制尚能维持组织外液的代谢平衡，然而上述不良因素可能破坏淋巴系统的代偿机制，使得组织外液的代谢失去平衡，导致淋巴液在组织内滞留形成淋巴水肿。

早期水肿多见于手背，随时间延长逐渐向前臂和上臂蔓延。也有的水肿局限在上臂和腋窝周围。上肢水肿的范围和严重程度取决于腋窝淋巴结清扫和淋巴管损伤的范围以及淋巴管再生的能力。

淋巴水肿一旦发生，富含大分子的水肿液滞留在组织中，组织会逐渐变硬，纤维组织和脂肪不断沉积增生，患病的肢体或器官增大增粗，变得沉重。伴随淋巴水肿的还有发作越来越频繁的淋巴管和周围组织炎症，即丹毒和蜂窝组织炎。每一次感染都会加重水肿，由此形成恶性循环。

为减少乳腺癌手术后的淋巴水肿并发症，近年来肿瘤外科医生进行了手术改良，从过去的淋巴结清扫术改为有选择的“前哨淋巴结”摘除手术，减少了淋巴结的切除数量，保留了未被肿瘤侵犯的淋巴结，最大限度保留肢体的淋巴循环。

患者一旦发现上肢出现水肿，应及时寻求专科治疗，采取正确护理，使淋巴水肿及时得到缓解。有不少淋巴水肿患者存在侥幸心理，认为仅仅手脚有点水肿不会有大碍，没有重视，因而使疾病的控制随病期的延长而愈加困难。

“中医病因病机”

广州中医药大学林毅教授认为，上肢出现淋巴水肿的多因手术治疗损伤脉络，耗气伤血，使正虚者更虚，邪实者更实，致气虚不能推动血行，水湿停聚，瘀阻脉络而成肿胀。水湿停聚进一步使得隧道不通，脉络阻塞，阻碍气血的运行，气血运行不畅又易复感外邪加重水肿，如此恶性循环，水肿经久不退，日渐加重。根据疾病发展的不同阶段，临床上可出现瘀、湿、风、热、虚之症并见，轻重主次表现多样。

“淋巴水肿的临床特征”

１）起病缓慢；

２）早期呈凹陷性水肿；

３）水肿起自肢体远端，如手背；

４）多有蜂窝组织炎发作史；

５）伴有肢体疼痛及沉重感；

６）皮肤改变：干燥，粗糙，生长乳头状瘤，皮肤糜烂；

７）伴有溃疡。

“淋巴水肿的临床分期”

按照水肿程度和纤维化程度进行分期：

Ⅰ期：此期又称可逆性淋巴水肿。特点是用手指按压水肿部位，会出现局部的凹陷。下午或傍晚水肿最明显，休息一夜后，肿胀大部或全部消退。

Ⅱ期：此期水肿已不会自行消退。由于结缔组织开始增生，水肿区组织质地不再柔软，凹陷性水肿渐渐消失，组织变硬。

Ⅲ期：肿胀肢体体积增加显著，组织由软变硬，纤维化明显。皮肤发生过度角化，生长乳突状瘤。

Ⅳ期：由于肢体异常增粗，皮肤增厚，角化，粗糙呈大象腿样改变，尤以远端肢体更加明显。由于患肢体积异常增大，沉重，以及外形的明显畸形，影响患者的日常生活及工作。

“淋巴水肿的危害”

淋巴水肿是高致残类疾病，在世界卫生组织对常见病的排位中淋巴水肿列为第１１位，致残类疾病排列第二位。淋巴水肿是进行性发展的疾病，因此早期治疗是控制疾病发展的关键。如果在早期没有得到正确的诊断，将会贻误最佳的治疗时间。

淋巴水肿带来的危害包括：①患肢肿胀增粗，不断加重的组织纤维化和脂肪沉积，形成肢体或器官畸形，晚期可致残；②频发的淋巴管及周围组织炎症（丹毒和蜂窝织炎）不仅严重影响患者的生存质量，严重的感染还可能导致败血症甚至危及生命；③合并有静脉疾病的淋巴水肿肢体，晚期会形成难以治疗的慢性溃疡；④晚期的淋巴水肿还可能从良性病变转变成恶性的病变，如淋巴管／血管内皮肉瘤。

“上肢淋巴水肿预防措施”

１）避免用手术侧肢提拎重物；

２）避免做剧烈的体育锻炼；

３）避免在病侧上肢作静脉注射；

４）避免在病侧上肢测血压；

５）避免用病侧上肢做重复性多的劳动，如拖地板、搓衣物、切菜；

６）避免患肢暴露在严寒和酷暑中；

７）避免穿着过紧的内衣、外衣，过紧的手表、首饰；

８）保护病侧上肢皮肤和指甲，避免蚊虫叮咬、刀割伤、刺伤；

９）提高机体抵抗力，避免过度疲劳；

１０）均衡饮食，保持适中的体重。

北京中医院乳腺科