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浅析微创技术在宫颈癌治疗中的应用
微创手术技术，包括腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、宫腔镜手术、阴式手术和各种小切口的手术，具有创伤小、手术瘢痕小、术后恢复快、易被患者接受等特点，在妇科恶性肿瘤的诊治中发挥越来越重要的作用。经阴道或经腹腔镜下的全子宫切除术、腹腔镜下附件切除术、腹腔镜下根治性子宫切除术、腹腔镜下盆腔淋巴结切除术可以运用于适合的宫颈癌或子宫内膜癌患者。本文就微创技术在宫颈癌中的应用做一介绍，并尝试分析微创技术的适用范围，还望各位老师前辈们多提建议，多给指导。
01
全子宫切除术
适用于没有生育要求的宫颈上皮内瘤变Ⅲ（CINⅢ）、原位腺癌、ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润的宫颈癌。全子宫切除术可经腹、经阴道和经腹腔镜下进行。如果子宫大小适宜，活动度好，可以考虑行腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术或单纯经阴道子宫切除术。
经阴道子宫切除术因术野狭小，手术有一定难度。这类患者多数在全子宫切除术前已行宫颈锥切术，宫颈组织剩余较少，术中钳夹宫颈时要避免钳夹到周围的组织。在宫颈过长、宫颈后方有粘连的病例，打开阴道直肠陷凹时可能会有困难，可通过阴道触诊和直肠指诊来确定分离的界限，必要时可以先切除宫颈两侧韧带使直肠子宫陷凹下降后再打开直肠腹膜反折。既往有剖宫产史的患者在打开膀胱子宫陷凹腹膜时必须确认子宫前壁和底部后再予打开。阴式手术对合并有脱垂而无禁忌证者是更合适的选择。
相比阴式手术，腹腔镜手术的视野更清楚。腹腔镜下全子宫切除术对盆腔粘连、合并肌瘤、子宫内膜异位症等病例的处理优于阴式手术。腹腔镜手术时要注意根据锥切术后残留宫颈的大小选择举宫器；要在辨认输尿管走行后，离开输尿管进行操作，避免输尿管的热损伤；对有严重盆腔粘连、子宫肌瘤导致阔韧带扭曲或其他情况改变了正常的解剖结构，需要在辨认、分离输尿管后再进行操作；处理子宫动脉时要紧贴子宫；膀胱要下推至举宫器下2~3cm。腹腔镜下辅助阴式子宫切除术则可根据子宫大小、盆腔粘连情况、有无脱垂、术野的暴露等多方面因素综合考虑决定腹腔镜手术和阴式手术所占的比例，尽可能做到手术操作简单易行且安全可靠。
02
改良根治性或根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术
适用于有淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1、ⅠA2~ⅡA2期宫颈癌。经腹手术仍是目前该类手术的主要术式。20世纪50~60年代也有尝试经阴道行改良根治性或根治性子宫切除术配合腹膜外盆腔淋巴结切除术。近年来，逐步开展腹腔镜下手术。
腹腔镜下盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样术
年Dargent首次报道了腹腔镜腹膜外盆腔淋巴结切除术。年Qerleu等报道了对39例宫颈癌使用腹腔镜经后腹膜行淋巴结切除术。年《国际妇产科联盟（FIGO）妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南》第2版已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴切除术列为推荐的手术方法之一。对于部分ⅠB2/ⅡA2、ⅡB~ⅣA期宫颈癌，影像学提示腹膜后淋巴结肿大者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南也提出可先在腹腔镜下行盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结切除术，再根据淋巴结病理结果确定放疗方案。采用腹腔镜切除盆腔淋巴结更容易抵达盆腔较深的闭孔区域和盆底并可以放大局部的视野，有利于找对间隙，发现小血管，减少出血。多项研究表明腹腔镜下切除的盆腔淋巴结数目并不比开腹手术少，也不影响淋巴结切除的有效性和彻底性。腹腔镜下盆腔淋巴结切除术比开腹手术有利于术后的恢复，可根据需要尽早接受放化疗。腹腔镜下切除盆腔淋巴结要注意防止血管损伤，如出现较大血管的出血切不可盲目钳夹致情况恶化，需根据情况快速止血，必要时中转开腹。
腹腔镜下根治性子宫切除术
在腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤领域初期，主要用于切除盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结，根治性子宫切除和阴道残端缝合等仍经阴道完成，称为腹腔镜辅助的根治性子宫切除术。年Nezhat首次报道在用腹腔镜行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术的同时行完全性腹腔镜根治性子宫切除术。目前，随着各种电切割器械的发展，开展腹腔镜下根医院越来越多。有资料表明，用腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌的手术并发症和近期疗效并不劣于传统的开腹手术，但住院时间明显短于开腹手术。有数据也显示，在3~6年的随访中，腹腔镜手术的复发率是比较低的，5年生存率与开腹手术相比差异无统计学意义。FIGO和NCCN指南也提出可选择合适的ⅠA2~ⅡA1期患者行腹腔镜下根治性子宫切除术。腹腔镜下根治性子宫切除术要特别注意输尿管的解剖，尽可能避免损伤任何部位的输尿管鞘膜，以免破坏其血供导致输尿管缺血坏死。宫颈癌局部血供丰富，分离膀胱间隙时极易出血且止血较困难，下推膀胱时要沿着膀胱与阴道间隙的疏松结缔组织分离，遇到小血管先凝固再行分离。
03
宫颈广泛切除术
希望保留生育功能、肿瘤病灶≤2cm的ⅠB1期宫颈鳞癌患者是宫颈广泛切除术的适应证。该手术可经腹、经阴道和经腹腔镜下完成。经腹手术者，宫颈广泛切除术和盆腔淋巴结切除术均经腹进行。经阴道手术者，则经阴道行宫颈广泛切除术，经腹腔镜行盆腔淋巴结切除术。近年来，有采用经腹腔镜完成全部手术步骤的，即宫颈广泛切除和盆腔淋巴结切除术均在腹腔镜下完成。若将宫颈广泛切除术的适应证扩展到肿瘤病灶大小为2~4cm的病例，因需切除更宽的宫旁和阴道旁组织，经阴道手术难以达到足够的切除范围，建议采用经腹或经腹腔镜来完成该手术，而机器人腹腔镜手术则更具优势。
结语
近年来，腹腔镜手术和传统开腹手术优劣之争日趋加剧。作为妇科肿瘤工作者，应理性、客观地对待这个问题。本文仅对微创手术技术在宫颈癌中的应用做了介绍，当然，微创技术还可应用于外阴癌、子宫内膜癌、卵巢癌等其他恶性肿瘤的临床治疗。但是，机器人技术、腔镜技术、经阴道手术和小切口手术，都只是外科手术的一种途径。正如郎景和院士经常强调的那样，微创应该是一种理念、是原则，应该贯穿于每个手术的全过程。微创体现在精准的解剖、适当的分离、温柔的手法、细致的操作以及组织的保护。微创手术应体现最合适的个体化术式，最小的组织损伤，最小的炎症反应，最好的愈合，最理想的治疗效果。严格掌握微创手术的适应证，适当的患者选用适当的手术方式，尽可能提高医者手术水平，不断磨练，把复杂的手术变简单，才能使患者的利益最大化。
