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乳腺癌术后淋巴水肿的防治香七微课堂01
年10月29日20:00-21:00
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尤医院乳腺内科护士长副主任护师、护士长；国际造口治疗师（ET）；北京护理学会伤口专业委员会委员；北京乳腺病防治学会护理专业委员会常委委员
樊梓怡王丹迪
大家好，欢迎来到微课堂，也感谢主持人的邀请。今天晚上我跟大家分享的是乳腺癌术后淋巴水肿的防治，主要有以下三个部分：乳腺癌术后淋巴水肿的危害，乳腺癌术后淋巴水肿的预防，和乳腺癌术后淋巴水肿的治疗。希望大家能够从中有些收获。
乳腺癌术后淋巴水肿的危害我们经常在临床上遇到患者向我们“护士长，您看我两边胳膊的粗细不一样，而且我常感觉上肢肿胀疼痛。”我们可以看看图1的三张照片，患者两侧的胳膊大小不一样，有的胳膊肿得比较厉害，出现皱褶，皮肤也有问题。
图1
患者可能在术后几个月、几年、甚至十几年出现这样的临床症状，往往伴随着胳膊的肿胀、皮温升高、皮肤发红、疼痛、麻木、活动困难，甚至有的患者皮肤变硬之后引起了肌腱、关节活动受限，进而导致上肢功能缺失。这样的现象是怎么出现的呢？是血栓吗？还是肿瘤复发？医生用血管B超可以排除患侧血栓的存在，也可以用淋巴结B超排除患者肿瘤复发压迫引起患侧循环的障碍情况。排除了这两种血栓和肿瘤复发的可能性后，结合患者的病史，我们就可以初步判定这是乳腺癌术后引起的继发性的淋巴水肿。
有患者问，什么是继发性的淋巴水肿呢？接下来，我就和大家一起来了解一下什么是淋巴水肿、什么是继发性淋巴水肿。淋巴水肿是由于淋巴液生成障碍或淋巴循环障碍导致的淋巴液在组织间隙滞留引起的组织水肿、慢性炎症、组织纤维化和脂肪纤维化等一系列的病理改变。原发性淋巴水肿都是由于先天淋巴系统发育异常引起的，常在儿童时或者青少年时发病。而继发性淋巴水肿需要和原发性淋巴水肿相区别，它是指由明确诱因引起的淋巴水肿，常源于放射治疗后、外伤后、感染后、女性乳腺癌术后、子宫颈癌术后等。
那么为甚乳腺癌手术会导致淋巴的水肿呢？让我们来看图2，淋巴系统遍布全身，人体内各个组织的组织液进入淋巴循环成为淋巴液，再通过淋巴系统回流到静脉系统。乳腺癌的改良根治术要求清扫腋窝淋巴结，这样一来就会破坏了淋巴循环的中间站（红色圈所示部位），使得上肢的淋巴液回流受阻，这就会导致组织液淤积皮下，形成上肢淋巴水肿。
图2
国际上将淋巴水肿分为了四个等级，版国际淋巴协会分级标准如图3。有患者问：我皮肤按下去后没有凹陷性水肿，程度是不是轻一些？实则不然，这可能表明表皮下组织已经发生纤维化，水肿程度已经在加重了。
图3
乳腺癌继发性水肿有什么危害呢？我们可以看到，上肢水肿后，肢体发生了形态的改变，也就是致畸形；随着水肿的加重，患肢的活动受限，逐渐会造成肌腱萎缩、关节硬化，有的患者甚至都拿不了水杯，这样下去就会致残；而且有些患者反映患肢常出现表现为红肿热痛的炎性反应，这是频繁感染的表现，这种频繁的感染会导致慢性的溃疡，甚至可能合并静脉疾病；到了最末阶段，还有可能导致淋巴管、血管内皮细胞恶变，形成淋巴管肉瘤。
乳腺癌术后淋巴水肿的治疗1.术后锻炼怎么预防危害是患者最关心的问题。术后积极采取措施、及早地进行锻炼，能够有效地降低患肢淋巴水肿的发生率，有利于患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制作用的发挥。我们经常有一些在外院做完乳腺癌术后一月余来化疗的患者，由于害怕而一直没有活动上肢，腋窝因为汗液的浸渍发生了溃疡，甚至发生了腋窝粘连，这样对于日后患肢的淋巴循环和功能恢复都产生了很大影响。
那么应该何时以及如何进行术后上肢锻炼呢？从时间上讲，术后几天就要开始进行手指进而胳膊肘的锻炼，术后一个星期进行上肢的锻炼。从方法上讲，患侧上肢的肘、腕、手部屈伸运动锻炼，能够促进血液、淋巴循环；深呼吸也能促进淋巴液流动。这些锻炼建议做到坚持每天2次。术后1个月左右上肢可以外展时，可以进行运动锻炼，比如打太极拳就是很好的方式。
2.日常生活注意事项患侧上肢不能持重，不提过重的物体（重量＞5kg）；避免患侧上肢用力的剧烈重复运动，如擦洗、推拉、甩手等；避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等；避免患侧上肢直接接触各种洗涤剂，对皮肤产生刺激，做家务时可以戴手套进行保护；避免强烈日光照射，避免高热。患侧上肢不宜热敷或冷敷，避免洗澡水过热，不建议蒸桑拿；因为指甲周围皮肤损伤会有感染的可能，导致甲沟炎、进一步引起淋巴水肿，因此患侧手指指甲不宜修剪过短，如果有“倒刺”不宜扯掉，可以用剪刀修剪；患侧上肢轻度水肿十分常见，这时可以通过经常抬高患侧上肢、适度按摩等方法减轻水肿；尽量减少患侧肩部、手臂及腕部的束缚，如挎包、比较紧的文胸肩带或衣袖等。不宜在患侧上肢佩戴过重的首饰；冬天要注意保暖，防止患侧上肢冻伤。
3.就医过程中的注意事项