移动性腹部肿块如何诊断

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主诉：

患者女，60岁，腹痛1+周，加重便血1-天，与-3-10来院检查。

既往史：

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病，否认肝炎、结核病史，无食物药物过敏史。10+医院行“胆囊切除术”，具体不详。

临床表现：

入院前1+周患者无明显诱因出现下腹疼痛，为持续性隐痛，程度较轻，不伴放射痛，无发热、呕吐、呕血、黑便等不适，患者未予以重视，未经治疗。1-天前患者进食后腹痛加重，伴便血6次（自诉为暗红色血便，伴凝血块），量较大，伴头昏、乏力、心慌，无恶心、呕吐、呕血及意识障碍等，遂急诊入我院治疗，入院途中呕吐淡黄色胃内容物一次，不伴鲜血及凝血块。自患病以来，患者精神、饮食欠佳，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

入院查体：

体温：36.℃，呼吸：21次/分，脉搏：94次/分，血压；/74mmHg。急性痛苦病容，神志清楚，精神差，平车推入，自动体位，消瘦。中度贫血貌，结膜及口唇中度苍白，皮肤、黏膜未见瘀点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音略粗糙，双肺未闻及干、湿鸣音。心浊音界叩诊无扩大，心率94次/分，心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦右上腹见一长约6cm的斜行陈旧性手术瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁曲张静脉，全腹软，中下腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征阴性。

辅助检查:

门诊血常规：WBC10.95×10^9/L，RBC3.30×10^12/L，HGB85g/L，PLT85.00×10^9/L，HCT29.70%，NEU71.04%。

入院后血常规：WBC9.57×10^9/L，RBC2.95×10^12/L，HGB75g/L，PLT.00×10^9/L，HCT24.70%，NEU75.70%。血糖：7.02mmol/L。肝肾功、心肌酶、电解质、凝血常规、输血前全套、肿瘤指标未见明显异常。心电图：窦性心动过缓。

年3月12日入院后检查腹部CT提示左下腹小肠占位性病变。

患者拒绝手术治疗，临床予以抑酸、止血以及输血等对症治疗后好转出院。

两年后，年4月13日患者又因便血10+天来院检查。大便隐血试验（本院门诊，.4.13）：隐血阳性，颜色黑色。血常规（本院门诊，.4.13）示：WBC9.77x10^9/L，RBC4.17x10^12/L，HGBg/L，NEUT%69.4%。年5月2日腹部CT检查如下图所示：

手术及病理

手术取标本肉眼所见：

术中见腹腔无积液。距回盲部约cm处小肠对系膜缘有一大小约10cmx8cm不规则肿物，该肿物腔面可见1处大小约0.5cmx0.5cm的溃疡；距回盲部约50cm处小肠系膜侧有一大小约1.5cmx1cm大小肿块，与肠腔不相通。余探查腹腔未见明显异常。

病理诊断回报：

(小肠）梭形细胞肿瘤伴坏死。

免疫组化回报符合“小肠间质肿瘤，高风险”。

胃肠间质瘤（GIST）：

胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。

胃肠间质瘤CT上肿瘤多呈圆形或类圆形,少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm,密度均匀,边缘锐利，极少侵犯邻近器官,可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清,与邻近器官粘连,可呈分叶状,密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变和出血,肿瘤可出现高、低密度混杂,钙化很少见。增强CT可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化，坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。

诊断思路

该患者第一次检查提示病灶位于左下腹小肠及系膜处，两年后第二次检查病灶明显增大，且位置有变化，位于右下腹回盲部，结合前后对比，提示病灶只有来源与小肠或系膜才能位置不固定，而且病灶内有出血坏死囊变，符合肠间质瘤影像表现。

鉴别诊断

鉴别诊断：

应与其它小肠黏膜下病变(平滑肌瘤/肉瘤、淋巴瘤等)、肠系膜囊肿、畸胎瘤鉴别。

平滑肌瘤/肉瘤、淋巴瘤：

小肠间质瘤主要向腔外生长,出血坏死多见;而平滑肌类肿瘤常向腔内凸出或向腔内外同时生长,出血坏死相对少见;淋巴瘤一般密度均匀,范围较广,CT示夹心面包征和动脉瘤样肠腔扩张征,表现为轻~中度均匀强化。

腺癌：

小肠间质瘤临床上常以消化道出血就诊,与消化道腺癌相似，应予以鉴别，腺癌多向腔内生长,常引起肠道梗阻症状,而小肠间质瘤多向腔外生长,即使肿瘤很大肠梗阻征象亦不明显。

肠系膜囊肿：

少数小肠间质瘤可完全囊变,此时应与肠系膜囊肿鉴别,一般囊变的小肠间质瘤壁相对较厚,增强后常有不同程度强化,而肠系膜囊肿壁薄、光滑，无强化。

畸胎瘤：

从第二次片来看，畸胎瘤可以类似表现（缺少骨化和脂肪成分），如果有增强可以容易鉴别。

卵巢肿瘤：

本例如果没有第一次的图像对比，很容易误诊为右侧卵巢来源的肿瘤，不支持的地方在于肿瘤的蒂（实性部分）位于肿块的顶部，与卵巢来源的肿瘤的蒂的位置不相符。

End

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