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中国儿童白血病低生存率，是真落后
编者按
在CONCORD-2工作组发布的全球儿童白血病生存数据中，我国-年全部淋巴细胞白血病患儿的5年年龄标化净生存率仅为10.6%，急性髓系白血病（AML）仅为4.2%，在参与分析的所有国家或地区的同一时期生存数据中“垫底”。这不禁使人联想到，在去年年底由于一位白血病患儿的离世而引发社交媒体大肆传播的“中国白血病生存率落后美国50年”的言论，而国际期刊新近发表的这项研究结果是否从侧面印证了这“坊间传闻”的真实性？中国的白血病治疗现状真的有如文中数据展示的这样吗？真相究竟是什么，客观数据背后是否有不为我们所知的“隐情”，我想对于我们所有人——不仅仅是大众，还有奋战在抗击白血病一线的医务工作者，都需要有一个合理的解释。
临床专家有话说
中国儿童白血病诊治并非“技不如人”
中国医院儿童血液病诊疗中心竺晓凡
该研究中有一些因素我们必须注意：
1.研究只分析了网上注册数据，由于未能追踪到数据代表的区域，笔者认为可能并非代表了如北京、上海等地（包括中国医院）的数据情况，例如在该研究中，15年间中国癌症登记机构记录的所有淋巴细胞白血病患者数仅为例，这与实际情况相差甚远，所以文中数据并不能反映中国当时的现状，而这种现象在其他国家同样也存在。
2.该研究将随访缺失的患者排除在外，随访丢失数据较高，如非洲突尼斯中心排除了75%记录不完整的数据，结果存在一定的偏差。
3.对急性淋巴细胞白血病（ALL）与AML共同分析，而未按危险度进行详细分层，结果可能存在一定偏移，若某中心高危患儿多，那么该中心的5年生存率则会减低。
4.未考虑到各个中心治疗方案或新药应用的差别，如BCR/ABL阳性患儿的治疗，由于伊马替尼在各个中心应用的时间不同，患儿的生存率也存在差别，这也容易导致结果偏移的出现。
5.该研究分析了年以前的数据，而当时各个国家对儿童白血病的治疗手段及认识水平均存在很大差别。我国大的医疗中心近10年来儿童ALL的5年无病生存率在75%以上，与国际水平相似。由于该疾病的特性，不能否定我国地区间的疗效存在差异。
6.年龄与生存存在明显相关性，这与不同年龄组患儿生物学特征有关，与我国儿童ALL危险度分组中年龄分组吻合。
事实上，各国白血病患儿生存率的差异与多种因素密切相关，如病因学、诊治的及时性、医务工作者的专业化程度及经济收入等。此外，新药多是在首次研究该药物的国家应用，随后经过多年才能在其他国家普遍应用，这往往会造成国家之间疾病治疗效果的差别。
就同一国家而言，医院此类患儿的缓解率及生存率之间也是存在差别的。以我国为例，目前儿童ALL主要是先根据危险度分组后进行个体化治疗。受国家科技支撑计划支持，CCLG-ALL项目涉及全国10个中心，救治患儿超过例，本中心参与该项目治疗患儿余例，5年总体生存率达85%以上。获得此疗效的关键在于：①疾病诊断及分层更加精细化；②根据分层进行个体化治疗后，减少过度治疗和治疗不充分，减少近远期治疗的相关不良反应，提高生存；③新药的出现为治疗疾病提供了有力方法；④辅助治疗的提高为此类患儿提供了强有力的保障，包括抗生素、血制品、预防脏器损伤药物及其他系统疾病治疗的进步；⑤国家医保政策及慈善救助等对此类疾病治疗提供了经济支持。
迄今为止，关于儿童急性白血病的流行病学数据缺乏，随着多中心协作研究的不断开展，治疗水平的区域性差异会逐渐缩小，随之而来的长期生存数据管理体系亟待建立。
目前全国ALL的多中心研究仍在进行中，期望有更优异的结果向世界展现。
研究作者回应
小样本数据仍有评价意义
伦敦卫生与热带医学院CONCORD工作组MichelPColeman
正如在先前的CONCORD项目工作介绍中解释的，我们通过与癌症登记机构联系合作，所有用于分析的数据均经过了严格的质量检查。
对于中国数据，-年仅能根据3家癌症登记机构（常乐、嘉善、中山）提供的29例患者评估儿童淋巴细胞白血病的总体5年生存率，较大的可信区间范围（3.1%~18.2%）提示这一评估结果有着极大的不确定性。而在更近的时间段内（-、-），另外14家癌症登记机构提供了更多样本量的患者记录（分别为98例和例），这使得-年和-年之间生存率的增加趋势更加可靠。此外，这些癌症登记机构覆盖的区域内，儿童AML的5年生存率在这15年间也显著增加。
中国未指定类别白血病的结果显示，超过1/4的儿童有不明确的诊断，生存率（-年为26%）低于淋巴细胞白血病或AML（同一时期分别为69%和41%），这提示诊断技术的提高和获得合适的治疗对于改善儿童白血病的生存有重要的影响。因此，将这些结果置于整个背景中（一并讨论）非常重要。针对亚洲儿童ALL管理的年资源分层指南（resource-stratifiedguidelines）的实施，可能有利于更好的诊断描述、更多合适的治疗和最终达到更高的生存率。
肿瘤登记专家解析
肿瘤登记体系仍有待完善
全国肿瘤防治研究办公室全国肿瘤登记中心陈万青
CONCORD-2收集的是-年间的儿童白血病生存数据，研究中收录了我国17个肿瘤登记点的记录。结果显示，我国儿童5年生存率与其他国家相比偏低，表明我国在儿童白血病的防治方面还需进一步加强。
此次CONCORD-2研究为我国首次加入全球生存分析，共21个肿瘤登记处提供了人群为基础的癌症病例随访数据。但在数据信息收集中仍存在一定的问题，如病理分型不够准确，特别在农村地区，分析不同病理生存率时大量数据无法归列而损失信息，导致结果的偏差和不稳定，今后应加强信息收集的质量。
恶性肿瘤是危害人类健康的主要疾病之一，已经成为各国卫生事业的重点。儿童肿瘤因其发生在生命初期，对个人、家庭和社会影响尤其严重，其致病机理复杂，防治困难，更应得到全社会的重视。癌症生存率直接反映癌症的预后，是评价一个地区癌症负担和危害程度、防治效果最直接的指标，是制定癌症防治策略的主要参考。最近国务院办公厅发布的《中国防治慢性病中长期规划-》中，将癌症总体5年生存率提高10%作为癌症防治的主要指标。加强儿童肿瘤的防治，提高儿童期恶性肿瘤的5年生存率，是实现这一阶段性目标的关键。
国家癌症中心最新的统计结果显示，我国儿童肿瘤发病患者每年约2万人，其中白血病发病占儿童肿瘤发病的40%，每年发病约人；每年因癌症死亡的儿童约人，其中白血病是首位死亡原因，约占儿童肿瘤死亡的41%。近十年数据显示，我国儿童肿瘤的发病率总体呈上升趋势，每年约以2.8%的速度增加，而死亡率近十年来无显著变化。我国儿童肿瘤的5年相对生存率为71.9%，其中白血病的5年相对生存率为70.5%，高于此研究中的结果，可能与病例选取及诊断时间不同有关。我国的数据选取的是21个登记处-年的儿童病例，考虑到病理信息的不准确，没有按照病理分类分析。从时间变化来看，我国儿童白血病的预后呈明显上升趋势，一方面体现了临床诊治的进展，另一方面与肿瘤监测数据的完整性和可靠性逐年改善有关。
总之，我国儿童肿瘤负担仍不断加重，生存率相对较低，应从预防和治疗的角度重视起来，逐步提高防治水平，以实现降低发病率，提高生存率和生存质量的目标。
编辑
中国医学论坛报黄蕾蕾
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