急性和危重病人及营养治疗

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以下文章来源于“壹点养康”，作者：解忧君

现代医学技术的快速发展促进了治疗技术的进步。冷冻疗法、呼吸支持、肾脏替代等治疗手段，以及新药的研发和使用，使更多以前生存希望不大的危重患者得以存活，住院和急救死亡率逐年降低。这些从急诊室和重症监护室(ICU)幸存下来的患者越来越难以恢复高质量的生活。大部分因为各种原因无法回到病前的生活。相反，医院或疗养院接受治疗和康复，或多次往返急诊科进行治疗，并面临严重和持续的器官功能障碍和障碍。为了改善患者的器官功能和生活质量，营养治疗作为一种快速、可选择的方式，贯穿于从ICU到康复阶段的全过程。急危重症患者营养治疗的相关主题描述如下。

1　急危重症患者肠道屏障

肠道是人体质量的重要器官。一般情况下，口腔摄入的营养物质通过胃肠道消化吸收，以满足身体的需要。同时，肠道还通过各种机制抵抗外来病原微生物的入侵，形成稳定的防线，即肠道屏障。肠道屏障功能的维持依赖于微生物屏障、粘液屏障、上皮屏障和免疫屏障的良好协同作用。当身体受到外伤、严重感染、烧伤等严重打击时。就会导致内脏低灌注或缺血、缺血再灌注损伤。损伤后的肠屏障功能障碍使肠道菌群易位，毒素通过损伤的肠道进入血液循环。肠道损伤直接影响营养治疗的实施，最终影响疾病的转归。低剂量喂养，达不到EN(肠内营养)标准预测剂量，称为营养喂养。营养喂养作为一种营养支持治疗策略，可以防止粘膜萎缩。虽然不能显著改善患者的临床预后，但具有良好的胃肠道耐受性，维持肠黏膜屏障功能的完整性，给胃肠道耐受性差的患者带来福音。因此，屏障功能障碍对肠内营养的实施提出了挑战，而肠内营养反过来又有利于屏障功能的维持。

2　急危重症患者病理生理

急危重症患者的演变阶段很难准确界定。年，ESPEN(欧洲肠外和肠内营养学会)指南将急性和危重患者分为三个阶段：急性早期(ICU第1-2天)、急性晚期(ICU第3-7天)和恢复期(ICU第7天之后)。前两个阶段主要是分解代谢；后期以合成代谢为主。急性期患者处于分解代谢，也叫自噬。无论是外伤、感染还是休克，都通过三种途径存在高分解代谢状态(分解代谢和合成代谢):细胞因子产生增加(IL1、IL2、IL6、IL8、TNF)，交感神经兴奋性高(儿茶酚胺释放)，分解代谢激素分泌高于合成激素分泌(糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等)。)，说明糖原分解加快，糖异生增强。骨骼肌蛋白和细胞结构蛋白的分解加快；脂肪动员加快，游离脂肪酸被氧化。最后，强迫的高代谢，即自噬，出现了。自噬分解人体蛋白质，产生更多氨基酸。ATP部分由三羧酸循环产生，急性期蛋白部分由肝脏合成，以弥补蛋白质摄入不足。此时，急危重症患者的胃肠功能障碍表现为肠屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和运动功能障碍。血清内毒素、二胺氧化镁(DAO)和D-乳酸明显升高，提示肠屏障功能严重受损。一项前瞻性横断面研究排除了原发性EPI(胰腺内分泌功能障碍)。例重症患者中，52.2%有EPI(粪便弹性蛋白酶-g/g)，18.3%有重度EPI(粪便弹性蛋白酶-g/g)，严重影响消化吸收能力。急危重症患者还可能出现胃窦收缩消失，幽门管关闭，导致胃排空障碍，反流误吸。77%的烧伤患者、72%的多发伤患者、67%的颅脑外伤患者、61%的脓毒症患者、33%的非胃肠道手术后呼吸衰竭患者和27%的心脏损伤患者。虽然胃排空障碍的发病率因原发病不同而略有差异，但都很严重，平均可达60%。胃肠屏障功能损害可持续较长时间，入院第7天仍高达85%，其中近60%的agi(急性胃肠损伤)患者为2级以上。

3　急危重症患者营养治疗

危重病的营养治疗有很多指南。早期积极营养(EEN)通过肠内营养是降低疾病严重程度、减少并发症、缩短重症监护病房住院时间和改善患者预后的积极策略。综合ICU例患者中(其中心脏手术例，占61%)，研究组首先接受肠内营养，其次是肠外营养(肠外营养)(ICU第8天)。与对照组相比，前者提高了出院存活率和提前出院的概率(HR1.06，95%可信区间1.00~1)(P=0.04)。延迟PN可降低感染并发症的发生率(22.8%对26.2%，P=0.)、胆汁淤积、机械通气时间、肾脏替代治疗时间和治疗费用。在强化肠内营养和标准肠内营养的目标研究中，在急性和危重疾病的早期，与标准肠内营养治疗相比，强化肠内营养不能改善临床结果。而且给50%能量[30kcal/kg(理想体质量)/d]时，死亡率或其他临床结果不受影响。与标准喂养相比，危重患者早期给予低热量(低能量、适量蛋白质)和营养喂养(低能量、低蛋白质)，两者无差异。尽管不同研究的结果存在一些差异，但不难发现，EEN在危重病的早期和晚期急性期获益显著；而在这个时期，给予%的目标能量更有利。

3.1　ICU/急诊抢救室期间营养治疗

EEN明显优于延迟EN和早期PN。重症患者应在48小时甚至24小时内开始EEN，除非有延迟肠内营养的原因。EEN可以降低感染风险，保护肠道功能，包括免疫功能和吸收能力。EN在以下情况下应延迟：肠梗阻，因为梗阻近端进食会导致肠扩张甚至穿孔；休克失控导致内脏循环障碍和肠缺血；腹腔间隔室综合征(ACS)和喂养后腹内压升高导致腹内高压。高输出瘘不是通过旁路控制的。活动性肠出血；胃肠滞留量为毫升/6小时

3.1.2　热卡需求

对于危重患者来说，确定能量需求是一个困难的挑战，因为目标能量需求决定了营养治疗供应。危重病人早期营养治疗应考虑内源性能量产生，选择渐进式能量补充，防止过量喂养。预测公式是临床上最常用的能量需求计算方法，具有方便的优点，但其精度低于间接热卡测量法。但预测公式在临床上仍被广泛使用，在没有间接热卡测量的情况下，被很多指南推荐。因此，建议采用间接热卡测量法来测量危重患者的能量消耗。Zusman和Weijs发现能量摄入与死亡率呈U型关系，建议70%~80%的能量消耗要测量。摄入过高或过低都可能增加死亡率。当无法进行间接热量测量时，ESPEN指南推荐静息能量消耗(REE)法，即通过计算呼吸排出的CO2量，用Weir公式计算，即REE=VCO28.19。应避免过早喂食。在蛋白质摄入量相近的情况下，低热量喂养或正常热量喂养对患者预后不会有很大差异。TARGET和EAT-ICU研究证实，早期主动过量补充热量导致的首要问题是高血糖症，需要大剂量胰岛素治疗。ICU第一周允许比预计能量低20%~30%，但应避免较长时间的能量缺乏。

3.1.3　蛋白质摄入

3.1.3.1　急危重症蛋白质作用

ICU住院患者的肌肉质量是内源性氨基酸的来源，对危重患者的预后有积极的影响。文献报道，因MODS入院ICU的患者，前10天分解代谢明显增强，肌肉量每天减少1kg。大剂量补充蛋白质有利于改善肌肉损失和肌肉蛋白质合成。大量的观察研究证实，与低剂量蛋白质摄入相比，更多的蛋白质摄入可以降低发病率和死亡率，甚至提高患者的生存率。然而，在一些RCT研究中，与相对低剂量的蛋白质输注相比，增加蛋白质输注没有更多益处。然而，关于强化蛋白质补充的高质量随机对照试验的研究很少，现有的一些随机对照试验结果不令人满意，甚至是负面的。因此，需要更多的证据来证明蛋白质摄入的作用。

Aspen/SCCM(美国胃肠外和肠内营养学会/重症医学学会)推荐1.2~2.0g/(kgd)的较高蛋白质输注，尤其是烧伤、肥胖、多发伤患者。当选择24小时氮平衡作为评价终点时，也建议超过2.0g/(kgd)。然而，在一些前瞻性随机研究中，蛋白质摄入量超过1.2g/(kgd)并没有改善氮平衡(7d评估)，也没有改善以患者为中心的相关结果。因此，蛋白质输注应在适当的剂量下单独选择。

3.1.3.2　摄入蛋白质时间

蛋白质输注的时间也可能影响临床结果。两项观察性研究报道早期(3~4天)蛋白输注可提高存活率。共纳入名患者。早期蛋白质输注[0.7克/(千克天)对0.7克/(千克天)]增加了存活率(调整后的心率，0.83，95%置信区间，0.71-0.97，P=0.)。然而，一些研究报告与此不符。一项单中心回顾性队列研究包括名患者。与高蛋白摄入相比，低蛋白摄入在摄入0.8g/(kgd)和高蛋白摄入[0.8g/(kgd)]3天后可降低6个月死亡率(调整后HR0.，95%CI0.~0.，P0.)，基于证据有限和不伤害患者的目的，建议逐渐给予蛋白质至1.3g/(kgd)并达标。为了达到高蛋白摄入而不引起过量喂养，推荐的蛋白质计算过程如下：用间接热量测量患者的热量需求，减去非营养热量，计算每日最大热量需求(避免过量喂养)，选择高蛋白能量比的EN，监测实际蛋白质摄入，增加EN的蛋白质补充(避免大量的EN喂养)。在重症监护病房的第4~7天，当有肠内营养禁忌症时，应补充肠外氨基酸

3.1.4　微量元素与特殊营养

应补充微量元素以满足个体营养需求，尤其是那些不经济的微量元素。微量元素的补充应该是每天必不可少的，但一定要不同于大剂量摄入微量元素(如药理剂量)。因为大量RCT证实微量元素的药理剂量没有益处。使用具有免疫增强成分的特殊营养，如谷氨酰胺和鱼油，并没有停止对发病率和死亡率影响的争议。然而，最近的荟萃分析包括49项RCT研究。与标准PN组相比，富含-3脂肪乳的PN组的相对感染风险降低了40%(24RCT，RR0.6，95%可信区间0.49~0.72；p0.01)；重症监护病房住院时间缩短1.95天(10RCT，95%可信区间0.42~3.49，P=0.01)。住院时间缩短2.14天(26RCT，95%可信区间1.36~2.93，P0.01)；脓毒症的风险降低了56%(9RCT，相对风险0.44，95%可信区间0.28~0.70，P=0.4)。16项RCT研究显示死亡率下降了16%，但无统计学意义(RR0.84，95%可信区间0.65~1.07，P=0.15)。荟萃分析得出结论，富含-3脂乳的PN是有益的，可使感染风险降低40%，脓毒症风险降低50%，并可缩短ICU住院时间和总住院时间2天。对于有PN适应症的患者，富含-3的脂肪乳优于标准脂肪乳。

3.2　ICU/急诊抢救室后住院期间营养治疗

指南不建议离开ICU/急诊室后住院的患者进行适当的能量需求和蛋白质摄入。但是，合理的热量摄入和蛋白质摄入是增加功能性肌肉质量恢复和防止进一步损失所必需的。文献提示，现阶段代谢需求显著增加，总能耗可达REE的1.7倍。脓毒症患者第二周总能量消耗达到kcal/d或47kcal/(kgd)。年轻创伤患者，创伤后第二周总能量消耗甚至高达kcal/d或59kcal/(kgd)。现实情况是，患者离开ICU后平均自行口服摄入热量为大卡/天，在离开ICU后的整个住院期间，其热量和蛋白质摄入达不到需求的50%。在一项队列研究中，每天摄入2千卡热量和克蛋白质仅达到总热量的62%和蛋白质需求的54%。仅接受口服营养而不接受口服营养补充剂(ONS)的患者总摄入量仅为40%。尤其是鼻饲胃管患者的总热量摄入和蛋白质摄入明显减少。虽然离开ICU后没有准确的营养和蛋白质目标值，但考虑到患者一般年龄较大，且多为脆性，推测需要较高的蛋白质需求量，蛋白质摄入量为1.5~2.5g/(kgd)。

4.1.1　EN开始时间

在急危重症中，即使肠道屏障功能受到一定程度的破坏，维持肠道正常结构和功能的最佳途径是en，它可以增强肠道的紧密联系功能和微生态平衡。24~48h内开始EEN有利于促进肠道功能恢复，维持肠道屏障功能，减少细菌易位，发挥代谢支持和调节作用。对18项RCT研究(包括名患者)的荟萃分析表明，与PN相比，EN并未降低死亡率(相对危险度1.04，95%可信区间0.82，1.33，P=0.75，异质性2=11%)，但降低了感染并发症的发生率(相对危险度0.64，95%可信区间0.48，异质性2=47%)和ICU住院时间(WMD0.80，95%可信区间1.23，0.37，P=0.75)esicm(欧洲重症医学协会)的临床实践指南列出了五个荟萃分析，包括不同的患者组，即危重患者、脑外伤患者、急性重症胰腺炎、胃肠损伤和腹部损伤。与延迟EN(48hEN)相比，EN(入院后48h内)可降低重症急性胰腺炎和胃肠手术患者的感染发生率。没有证据表明早期PN或延迟en比EEN好。因此，ESICM向大多数危重患者推荐EEN。对于未控制的休克、未控制的低氧血症和酸中毒、未控制的上消化道出血、胃滞留mL/6h、肠缺血和肠梗阻、腹腔间隙综合征、无远端喂养路径的高输出瘘，选择延迟EN。施等对符合标准的8个RCTs研究进行荟萃分析，共纳入例患者。与PN+EN组相比，EN组呼吸道感染减少(RR1.33，95%CI1.01~1.25)，住院时间缩短(MD，1.83，95%CI1.05~2.62)。然而，两组之间在死亡率、ICU停留时间、机械通气时间、白蛋白和前白蛋白方面没有差异。因此，推荐EEN方案(在重症监护室中48小时后)。

4.1.2　EN途径

ICU最常见的EN途径是鼻胃管喂养。建议颗粒给药，因为它符合生理过程，优于连续喂养。有几项涉及名患者的小型前瞻性研究。与持续性肠内营养相比，颗粒肠内营养腹泻的发生率略高(RR0.42，95%可信区间0.19~0.91，P=0.03)。然而，胃潴留、误吸或肺炎的发生率没有差异。从连续泵送到颗粒饲料喂养，需要对ICU/急诊科的医护人员进行教育，并写入喂养过程。在肠内营养喂养中，临床医生需要考虑有证据的喂养过程、幽门后喂养、胃肠动力药物的使用和胃滞留量。以10~20毫升/小时的速度输注EEN，并仔细监测胃肠症状。如果以前的胃肠道症状缓解，没有出现新的症状，可以缓慢增加EN速度。当出现不耐受或新的症状时，如疼痛、腹胀或腹内压增加，en速度不增加。当症状严重或怀疑肠系膜缺血性病变时，应停止肠内营养。

4.1.3　监测

严重腹部疾病、低灌注或液体超负荷的患者需要监测腹内压，并根据其值了解肠腔动力学以确定EN的速度。当然也观察到恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等胃肠道症状。监测患者对肠内营养的耐受性(胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等)。)每天，但GRV(胃残余容积)不应作为患者耐受en的唯一标准；如果grv为ml/6h且没有其他不耐受现象，监测GRV的患者应避免停用en。同时，不要因为患者腹泻而自动停用EN，而是在继续喂养的同时找到腹泻的原因，以便给予适当的治疗。针对EN患者发生误吸的风险，应评估接受EN患者发生误吸的风险，积极采取措施降低误吸和吸入性肺炎的风险。对于有高误吸风险的患者，可以选择胃动力药物和/或幽门后管饲。

4.2　PN

当病情严重到一定程度，如血流动力学不稳定，严重心力衰竭，甚至严重AGI时，肠道不能胜任肠内营养，肠内营养是一种合适的选择。通过非胃肠道形式提供机体总的营养需求或额外的营养补充(当口服或en不能满足时)，是保证危重患者康复的坚实基础。然而，长期PN带来的风险也在逐渐增加，如肠非特，异性炎症、肠道通透性损伤引起的细菌移位、原发性和继发性胆管炎、肝胆循环障碍等。研究证实，肠外营养持续72小时后，细胞粘附分子1(MAdCAM-1)和淋巴细胞的粘膜血管地址水平显著降低。肠外营养给药后，上述指标有所改善，48小时后恢复到初始水平.研究表明，40%的目标剂量en可以纠正PN引起的肠粘膜溶菌酶和粘蛋白水平的降低，甚至20%的目标剂量EN可以逆转PN引起的肠粘膜碱性磷酸酶的降低。因此，认为40%目标剂量的EN是逆转PN所致肠黏膜损伤的理想剂量。及时密切评估肠功能，尽快过渡到肠内营养是必要的选择。

4.3　SPN

荟萃分析和年的ESPEN指南不建议重症患者在重症监护室3~7天内开始SPN(补充父母营养)。当患者有延迟性肠内营养和高营养风险时，应考虑早期肠内营养。

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