抑制失控的炎症反应和紊乱的免疫反应,主要

引言

因为非典，我们对冠状病毒肺炎有了一部分了解；也因为非典，我们对激素有了期待也有了顾忌。前期的流行病学调查显示，激素应用并不改善临床预后，因此否定激素在新冠肺炎应用的声音占了上风。但对于呼吸医生，面对氧合指标不好、影像学进展迅速的患者我们第一反应还是上激素，同时对于重症患者，很多医生都习惯早上激素。我们认为，对于重症新冠肺炎，不存在激素用或不用的问题，而是怎么用、何时用。我们团队在武汉援助期间，有很多重症肺炎成功应用激素的案例，现选择一个病例进行分享。

这名患者入院后呼吸困难明显，存在I型呼吸衰竭，病情危重，予以无创机械通气也无法耐受面罩，并且对抗明显

这是一位67岁的男性患者，因「发热两周，胸闷气促一周」于年2月11日医院东院。患者为武汉常住居民，家属已确诊为新型冠状病毒性肺炎，有明确接触史。患者于年1月27日无明显诱因下出现发热，体温最高38度，伴鼻塞，咳嗽及咳少许白痰。医院就诊，查流感病毒咽拭子阴性，胸部CT提示「两肺少许陈旧性病灶」（无影像学资料），予以补液抗感染（具体不详）等对症支持治疗，患者症状无缓解，近一周渐进性出现胸闷气促，伴咳嗽咳黄脓痰，无咯血，无腹泻，夜间可平卧。入院前患者呼吸困难明显，为进一步诊治于年2月11日由平板车推入我院。

我们通过问诊发现该患者既往有高血压病史十余年，服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制可；有糖尿病病史十余年，口服阿卡波糖+格列美脲治疗，血糖控制不佳。年9月行脾脏良性肿瘤切除术。否认家族遗传病史。否认食物、药物过敏史。

对患者的查体情况

T：36.7摄氏度P：次/分B：36次/分BP：/mmHg，不吸氧SpO%。去枕平卧位，呼吸急促，神情烦躁，神志尚清，嘴唇紫绀，HRBPM（心电监护），律齐，因穿戴防护服，心肺听诊未做。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。

实验室检查情况

入院血气（不吸氧）：pH7.49,氧分压41mmHg，二氧化碳分压35mmHg，氧饱和度81%。B型钠尿肽前体：pg/mL。

生化常规情况

丙氨酸氨基转移酶65U/L，天冬氨酸氨基转移酶70U/L，白蛋白33.4g/L，葡萄糖10.15mmol/L，钾4.24mmol/L，钠mmol/L，肌酐69umol/L，尿素氮7.5mmol/L，乳酸脱氢酶U/L.

血常规情况

白细胞16.97×10^9/L，中性粒细胞%89.3%，淋巴细胞计数1.11*10×9/L,单核细胞计数0.67×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。CD4/CD80.51。CRP56.9mg/L。降钙素原0.ng/mL。咽拭子核酸检测，结果回报示阳性。

通过辅助检查床旁胸片（-2-12）发现，患者两肺多发感染，两侧胸腔积液，心包少量积液。（见下图）

患者2月12日床旁胸片

对这位患者的初步诊断为：1.新型冠状病毒肺炎危重型合并细菌感染；2.重症肺炎；3.急性呼吸窘迫综合征；4.高血压病；5.糖尿病；6.心功能不全。

问题：患者入院后呼吸困难明显，存在I型呼吸衰竭，病情危重，我们予以了无创机械通气，但患者无法耐受面罩，并且对抗明显，氧饱和度无法上升至正常范围。面对这种情况如何处理？

面对这种情况，我们首先告知患者及家属病情。该患者虽烦躁，但神志尚清，患者及家属希望我们能暂时采取积极保守治疗。经患者及家属充分同意后，我们暂缓了气管插管+机械通气，而是予以高流量氧疗，吸氧浓度为%，流量为60L/min。很快，患者的血氧饱和度上升至92%。

经完善咽拭子核酸检测，该患者的结果回报显示为阳性，明确诊断为新型冠状病毒性肺炎。我们的治疗方案为阿比多尔（0.2gpoTID5天）、莲花清瘟颗粒（1.4gpoTID5天）抗病毒，胸腺法新（1.6mgihBIW）+人血丙种球蛋白增强免疫力等对症支持治疗。

问题：患者合并有心功能不全，血糖控制不佳……病情复杂，患者对激素治疗敏感，我们该采取什么用量？又该如何调整？

考虑到该患者的病情进展迅速，入院当天我们予以了甲强龙（40mgivQD）抗炎治疗，同时予以克赛（40mgihQD）预防性抗凝，奥美拉唑（10mgivQD）护胃、多索茶碱（0.2givgttQD）平喘等对症支持治疗。患者有合并细菌感染，还予以了莫西沙星0.4givgttQD联合头孢他啶2givgttBID抗感染治疗。

考虑到患者还有合并心功能不全，予以呋塞米（20mgpoQD）+螺内酯（20mgpoQD）利尿治疗。患者的血糖控制不佳，予以三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素强力控制血糖，积极药物降压治疗。此外，患者还处于高分解代谢、负氮平衡状态，若存在低蛋白血症可加重肺部渗出、不利于感染的控制，我们在密切监测患者营养状态的情况下，予以人血白蛋白纠正低蛋白血症。

经过以上的积极治疗，患者的胸闷、气促症状较前有好转，吸氧浓度降至60%情况下，指末氧饱和度达到97%，复查血气提示氧分压92mmHg。

考虑到患者对激素治疗较为敏感，我们于年2月16日将他的激素治疗剂量升高为甲强龙40mgQ12H，并且继续高流量吸氧治疗。自此，患者的各方面症状逐渐好转。3天后，我们又将甲强龙剂量调整为20mgivQ12H。2月19日，在患者戴面罩吸氧的情况下外出行胸部CT检查，提示为双肺多发感染，两侧胸腔积液，心包少量积液。继续坚持上述治疗，一直到2月23日停用激素。

此时，患者的炎症指标已逐渐下降，吸氧浓度逐渐下降，一般情况明显好转。2月26日，更改为鼻导管5L/min,SpO%，患者的活动能力上升，可正常床旁活动。复查胸部CT提示：肺部炎性病变明显吸收（见下图）。

患者胸部CT演变过程

我们分别于3月6日及3月8日对患者进行咽拭子核酸检测，均为阴性。患者无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促呼吸困难等不适，不吸氧SpO%，符合出院标准，于3月9人正式出院。出院后患者于社区隔离点隔离，隔离期间又完善了两次咽拭子核酸检测，均为阴性，于3月23日回归家庭。

对重症及危重症患者的判断，除新冠肺炎诊疗方案中推荐的指标外，还可应用常用的重症肺炎诊断标准或评分，如CURB-65、PSI、SOFA等均可作为预后评估

新冠肺炎一般以发热、干咳及乏力为主要表现，轻症患者预后良好。但合并基础疾病及年老体弱者需要密切监测患者病情变化，严防转为重症，而重症患者一般会在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症。

讨论

重症的预警指标还包括外周血淋巴细胞进行性下降、外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升、乳酸脱氢酶进行性升高、肺内病变在短期内迅速进展等。对重症及危重症患者的判断，除新冠肺炎诊疗方案中推荐的指标外，还可以应用我们常用的重症肺炎诊断标准或评分，评分如CURB-65、PSI、SOFA等均可以作为预后的评估，对重症及危重症患者及早进行识别，加强护理及从细诊治。

新冠肺炎目前无明确特效药，我们医院援鄂医疗队经过近两月的临床发现，阿比多尔是一种治疗效果比较好的药物，另外配合莲花清瘟、胸腺法新、丙种球蛋白能使大部分重症患者得到控制。同时，新冠肺炎需要

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