病例展播CLAG方案治疗难治性急性髓

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患者基本信息

患者，女，45岁，因“发热半月余”于-5-29入院，既往史体健，已婚，育有1子，否认家族史。

查体

T36.2℃，P次/分，R18次/分，BPmmHg，轻度贫血面容，皮肤黏膜无出血点，颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

入院检查

血常规：WBC3.78×/L、Hbg/L、PLT×/L、NEU0.38×/L骨髓细胞学：原始细胞占28.5%，胞体中等大小，核染色质细，核仁可见，胞浆色蓝、量可，部分可见Auers小体，倾向于M2。外周血片可见12%的原始细胞。流式免疫分型示：原始细胞占有核细胞总数约为35.89%，符合急性髓系白血病（AML，非M3）染色体：46，XX[20]二代测序：DNMT3A（+）、IDH1（+）、GATA2（+）

诊断

急性髓系白血病(M2，预后不良)

治疗过程

患者确诊后，于-6-9给予DA方案诱导治疗，具体为：柔红霉素mgd1-3、阿糖胞苷90mga12hd1-7，化疗期间及化疗前后均出现发热，给予美罗培南联合伏立康唑抗感染治疗，化疗顺利完成，骨髓抑制期恢复后复查骨髓穿刺示残留白血病细胞21.99%。-7-3给予第2疗程诱导治疗，D-CAG方案：地西他滨25mgd1-5、阿克拉霉素20mgd3-6、阿糖胞苷18mgq12hd3-16、人粒细胞刺激因子μgqd（白细胞＞20×/L停用），于7月26日复查骨髓残留17%。患者2疗程诱导治疗均未达完全缓解，为难治性AML，异基因造血干细胞移植是目前治愈本病的唯一方法，与其儿子HLA配型有六个位点相合，在患者犹豫是否做移植期间，给予第3疗程诱导治疗，CLAG：克拉屈滨9.25mg、阿糖胞苷2.5gd1-5、人粒细胞刺激因子μgd0-5，骨髓抑制恢复后复查骨髓穿刺示完全缓解，骨髓流式未检测到残留白血病细胞。完全缓解后给予CLAG方案巩固治疗，于-8-28重复上述CLAG方案，骨髓抑制恢复后复查骨髓残留2.52%。随后去医院行异基因造血干细胞移植。

讨论

难治性急性髓系白血病预后极差，主要原因为对化疗药物耐药，是目前我们临床工作面临的难点之一。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是治疗难治复发AML的重要挽救手段，但CR阶段移植的效果优于NR状态下强行移植，因此，选择合适的再诱导化疗方案达到CR以获得allo-HSCT机会至关重要。对于一般情况好、难受性好的患者，CLAG方案（克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF）被美国国家综合癌症网络（NCCN）指南和复发难治性AML中国诊治指南推荐为难治复发AML的一线挽救化疗方案。此患者1疗程CLAG方案诱导化疗后即获得完全缓解，CLAG方案骨髓抑制较重，但可耐受。此患者两次CLAG方案化疗均出现4级白细胞减少、血小板减少，密切监测患者病情，积极调整抗感染治疗及输血等对症支持治疗，使患者顺利通过骨髓抑制期，为行allo-HSCT做好桥接准备。

作者简介

张志瑢

主任医师、硕士生导师

山东第一医科大学第二附院血液内科主任

山东省医学会血液分会委员

山东省医师协会血液医师分会常务委员

山东免疫学会血液免疫分会常务委员

山东省老年医学会血液专业委员会常委

山东省抗癌协会淋巴瘤学组委员

山东省抗癌协会多发性骨髓瘤学组委员

山东抗癌协会MDS学组委员

山东抗癌协会MPN学组委员

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