惰性和侵袭性T细胞淋巴瘤和治疗原则

临沂白癜风医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/171111/5837457.html

RichardF.Little

WyndhamH.Wilson

龚旭波叶向军黄连生译

卢兴国审校

T细胞淋巴瘤往往比侵袭性B细胞淋巴瘤具有更差的PFS和OS。系统性ALCL例外，这是一种以阿霉素为基础治疗可治愈的亚型。Brentuximabvedotin被FDA批准用于先前多药物治疗方案后复发的ALCL。一些T细胞淋巴瘤亚型无法治愈，应该像成人T细胞淋巴瘤和原发性皮肤间变性淋巴瘤一样接受姑息治疗。其他T细胞亚型，包括血管免疫母细胞和PTL，常规剂量治疗治愈潜力较低,应予以考虑针对高危患者的临床试验性方案。

皮质类固醇、烷化剂和贝沙罗汀可用于局部使用并且常用。除了局部治疗，紫外线照射（UVA或UVB）和全皮肤电子束疗法（TSEBT）用于局限期的皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）。补骨脂素联合紫外线A（PUVA）的CR率超过90％，并且在早期疾病延长了无病间隔。对于晚期疾病，贝沙罗汀、denileukindifitiox和最近的组蛋白去乙酰化酶抑制剂（伏立诺他和罗米地辛被FDA批准用于先前治疗过的这类患者）都有活性。慎用全身多药化疗，主要是那些已经复发以及其他干预措施无效的晚期疾病患者才考虑使用。

组蛋白脱乙酰基酶抑制剂被批准用于先前治疗过的CTCL，具有先进的全身性的治疗方法。伏立诺他和罗米地辛都是这类药物中对CTCL有疗效者。

惰性T细胞淋巴瘤

一、蕈样霉菌病

蕈样霉菌病是一种皮肤T细胞淋巴瘤，往往有多个皮肤斑块、结节和（或）全身性红皮症。Sezary综合征是晚期发生的淋巴结性及白血病性疾病。其预后取决于许多特征。在相对惰性的疾病中平均生存期约10年，但那些预后特征差（年龄大于65岁、疾病ⅣB期）患者的中位生存可能只有1年。

已有各种限定疾病分期的治疗方法的报告，但结果与治疗或疾病自然史的相关程度往往没有很好的记载。

局部的病灶应该用包括联合甲氨蝶呤和月桂氮卓酮外用凝胶配方，外用氮芥等局部治疗；低剂量甲氨蝶呤口服，外敷贝沙罗汀凝胶。已报告联合用药疗法包括皮下注射α干扰素和口服异维甲酸，接着是全身皮肤电子束治疗以及局部氮芥和α干扰素的长期维持治疗有效。一些报告表明，单用干扰素一样有效。

此外，带或不带其他药的体外光分离置换法以及地尼白介素-毒素连接物（重组白喉毒素和白介素2）和阿仑单抗等应用已有报告。

二、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤/淋巴瘤样丘疹病（CD30+）

这是一种慢性复发性皮肤疾病，通常为良性病程。淋巴瘤样丘疹病被认为是一种不典型的淋巴细胞增生，而非真正的淋巴瘤，但有可发展成淋巴瘤。低剂量甲氨蝶呤和补骨脂素或紫外线A（UVA）治疗可减少皮肤病损，但必需长期治疗。一部分预后极好的系统性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）患者被鉴定出间变性淋巴瘤激酶（ALK）蛋白，而ALK阴性ALCL更加具有异质性。ALK阳性的病例与较年轻、更有限的病变状态和更好的预后相关；而ALK阴性病例与较年老、疾病晚期和预后差相关。

侵袭性T细胞淋巴瘤

一、成人T细胞白血病/淋巴瘤

该淋巴瘤是亚洲国家中最常见的淋巴瘤，西方国家则罕见，它由人类逆转录病毒HTVL-1引起。成人T细胞淋巴瘤（ATLL）的行为可能较有侵袭性，但有些临床变异型病程进展相对缓慢。ATLL不能治愈。改善性治疗包括干扰素和以阿霉素为基础的联合化疗。

临床变异型。急性ATLL生存时间为几周到1年以上。在白血病阶段，会出现白细胞数升高、皮疹、全身性淋巴结增大、脏器肿大、全身症状和高LDH。还常见高钙血症，T细胞免疫缺陷可导致相关的机会性感染。

对于淋巴瘤性ATLL，生存时间也是几周到1年以上。淋巴瘤的特点是突显淋巴结肿大，不累及外周血。高钙血症一般示疾病进入较晚期，急性型患者少见。

慢性变异型，通常有较长的临床过程和生存期，但它可以转化成具有侵袭性的急性期。可有皮肤病损和淋巴细胞绝对增多，但外周血中无众多不典型淋巴细胞。无高钙血症。

冒烟型ATLL的特点是更长的临床过程和生存期，但可以急性转化为一种侵袭性肿瘤。更多的情况下呈惰性，白细胞数正常和血片5％的肿瘤细胞；常见皮肤或肺部病变，但无高钙血症。25％病例可从慢性和冒烟型进展为急性变异型，但常在很长的病程持续时间之后发生。

二、肠型T细胞淋巴瘤

成人患者常有谷蛋白敏感性肠病的病史。这种肠病具有地理性分布，因而这种疾病在西方国家罕见。患者可出现腹痛和小肠穿孔。预后常较差。

三、结外自然杀伤/T细胞淋巴瘤，鼻型

该病主要流行于亚洲、墨西哥、中美洲和南美洲，主要见于成人（男性多于女性），而且几乎总是与EB病毒相关。这种疾病通常在鼻咽区发病，伴有梗阻、疼痛或鼻出血症状。肿瘤可引起脸中部广泛的破坏性病变，被称为致命性中线肉芽肿。累及上呼吸消化道可出现穿孔。皮肤常受累。治疗局限性病灶主要是放疗。最佳的效果有赖于仔细的规划辐射野和较大的剂量（50~60戈瑞）。化疗的作用还不清楚。复发时，疾病可播散到骨髓和血液等结外部位。

四、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤或血管免疫母细胞淋巴结病伴异常蛋白血症（AILD）最常见于中年和老年人，男女发病率相等，在诊断时常伴有全身症状的疾病晚期。常见瘙痒性皮疹。实验室所见包括多克隆高丙种球蛋白、循环免疫复合物、伴冷凝集素溶血性贫血、类风湿因子和抗平滑肌抗体阳性。侵袭性的临床过程对类固醇和化疗敏感，但大多数患者会复发并导致死亡。

五、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型

在西方国家，外周T细胞淋巴瘤（非特殊类型）将占外周T细胞淋巴瘤的50％，最常见于成年人，发病率与性别无关。淋巴结累及为最常见的表现，但骨髓、肝、脾和皮肤的结外累及也不少见。临床过程呈侵袭性，治疗反应欠佳。5年中位生存率低（20％~30％）。

六、间变性大细胞淋巴瘤：系统性及原发皮肤型

系统性型见于儿童和成人，具有T细胞或裸细胞表型;真正伴B细胞表型的间变性大细胞淋巴瘤是罕见的。间变性大细胞淋巴瘤可累及淋巴结或包括皮肤在内的结外部位，一半患者有B症状，为疾病晚期。此病对化疗高度敏感并可以治愈，7年OS和FFS分别75％和60％。

原发皮肤型主要发生于成人的孤立性皮肤结节。临床过程进展缓慢。皮损可自发消退。系统性病变不常见，若有也在疾病晚期出现。该型疾病可能无法治愈，但部分病例表现为A型淋巴瘤样丘疹谱特点。

七、肝脾γδ细胞淋巴瘤

肝脾γ/δ细胞淋巴瘤是一种罕见的肿瘤，占T细胞肿瘤的5％以下。其发病高峰为青少年和青壮年时期，男性较女性更多见，呈侵袭性临床过程和少于2年的中位生存期。

八、治疗原则

T细胞淋巴瘤的PFS和OS往往较侵袭性B细胞淋巴瘤要差。系统性间变性大细胞淋巴瘤（以阿霉素为基础的治疗方案最有效）例外。一些T细胞淋巴瘤亚型没有治愈可能，应予以如成人T细胞淋巴瘤和原发性皮肤间变性一样的姑息疗法。其他T细胞淋巴瘤亚型，包括血管免疫母细胞性和外周T细胞淋巴瘤，常规剂量治疗治愈的可能较低，应考虑针对高危患者的临床试验。

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