张伟京胃黏膜相关淋巴瘤的局部治疗

本文作者：郭小川张伟京

作者单位：首都医科大学肿瘤医学医院淋巴肿瘤科

胃黏膜相关淋巴瘤的局部治疗主要包括手术和放射治疗，两者均能去除胃及其周围的淋巴瘤病变，但是疗效相近，副作用不同，放疗已经在多数情况下代替手术治疗。早期Hp阳性患者则首选抗Hp治疗，可获得相似疗效，更低的副作用和更好的生存质量。

手术治疗

胃切除术曾是胃黏膜相关淋巴瘤患者的主要治疗手段之一，早期患者疗效较好，5年OS75-95%，但研究结果显示其疗效未能超过放疗，并产生相关并发症，使生活质量明显下降。因此，手术已经不是首选治疗。Kock等报告例胃粘膜相关淋巴瘤的前瞻性对照研究，手术为主组和放疗为主组的5年OS分别为82%和84.4%，手术未能显示优势。由于对于Hp阳性的早期患者抗Hp疗效满意，研究表明5年OS90%左右，手术比抗HP治疗和化疗也未能显示疗效优势。年一项我国学者例的多中心回顾性临床研究也显示，对于胃黏膜相关淋巴瘤患者，手术治疗与抗HP治疗及化疗比较，并未明显改善患者的生存预后。目前对于胃黏膜相关淋巴瘤患者，手术治疗主要用于具有明显的消化道出血或梗阻、肿瘤负荷大和临床试验等特殊情况。故在局部治疗中，能保留胃及其功能的放射治疗成为优先的选择。

放射治疗

放射治疗疗效可靠，其治疗方式主要是全胃照射，避免了全胃切除和手术并发症，保留了胃功能。Schechter等人对胃黏膜相关淋巴瘤患者进行了放疗，全胃照射剂量30Gy，CR%，中位随访时间27个月，所有患者均未出现疾病进展；Yahalom等人做了类似研究，在18个月的中位随访时间内，只有1例患者治疗失败。年一项多中心回顾性研究显示，例初治的胃黏膜相关淋巴瘤患者接受了约40Gy（26-46Gy）剂量的放射治疗，中位随访时间7.9年，结果发现88%的患者获得了10-15年的放射治疗获益。Aviles等人报告了一项对照研究，例胃黏膜相关淋巴瘤患者，分别进入单纯胃切除手术组、全腹部放疗30Gy或上腹部放疗40Gy组或单纯化疗组。结果发现，三组中的所有患者均达到了CR，但5年总生存率（OS）分别为80%，75%，87%，虽然化疗组稍有延长，但差异并无统计学意义。研究发现，存在t(11;18)(q21;q21)、t(14;18)(q32；q21)、t(1;14)(p22;q32)染色体易位的患者、肿瘤侵至肌层的患者接受抗HP治疗后均表现出较高的肿瘤复发率，对于这类患者，放射治疗是不错的选择。因此，放射治疗可以作为胃粘膜相关淋巴瘤患者的根治性治疗，特别是Hp阴性的患者。

对于抗Hp治疗失败的早期胃黏膜相关淋巴瘤患者，也可选择放射治疗。年的一项合并数据分析显示，例抗HP治疗失败的临床早期低度恶性的胃黏膜相关淋巴瘤患者，在接受后续的治疗后，92.8%的患者得到了病情的缓解，其中，接受放疗的患者缓解率远远高于接受化疗的患者，分别为97.8%和85.9%，且差异具有统计学意义（P=0.）；虽然接受手术治疗的患者与放疗的患者具有类似的缓解率，但手术治疗术后并发症较多，且残胃发生癌症的机率也较大。年一项回顾性研究分析显示，34例胃黏膜相关淋巴瘤患者，97.1%的患者对抗Hp治疗无反应，后续接受放射治疗，所有患者均达CR，5年PFS达到了97%。因此，放射治疗对于抗Hp失败的患者治疗效果良好。

目前胃黏膜相关淋巴瘤患者标准放射治疗剂量为30Gy的肿瘤受累区放疗（IFRT)，放射野包括胃及胃周区域淋巴结，放射治疗低毒有效。早期患者全腹照射不能提高疗效，但当患者出现腹膜转移时，全腹照射是可选方案之一，通常剂量为20-30Gy，并对胃部、腹主动脉旁淋巴结、脾脏给予10Gy的增强剂量。有研究显示进一步扩大放射治疗范围、提高治疗剂量不能延长生存时间，但可以增加放疗相关的毒副反应。厌食、恶心、呕吐等消化道毒性是胃黏膜相关淋巴瘤患者放射治疗最常见的毒副反应，少数病例可能发生胃穿孔和胃出血。Gobbi等报告例胃淋巴瘤放化疗患者，发生急性胃穿孔和大出血发生率为3.2%和2.7%。因此，放疗时一般不同步化疗，控制放疗剂量，全胃照射时胃黏膜耐受剂量为20-30Gy，患者可获得了较长时间的无复发生存率，较少严重毒副作用。而远期消化性溃疡、消化道出血等延迟性毒副反应并不常见，对胃黏膜结构及功能的远期影响仍有待进一步研究。为了减少胃部舒缩运动对放射治疗的影响，一般是在空腹状态下进行（通常为4–6小时禁食），为了进一步减少靶目标周围的正常组织器官的放疗剂量，有人建议放疗在吸气阶段进行。对于胃周围的肝脏、肾脏及心脏等器官，放射剂量应控制在合理范围内。适形调强照射或Tomotherapy等新技术的应用可能获得更有利的放疗剂量分布。

对于HP阳性的临床I、II期的胃黏膜相关淋巴瘤患者，首选抗HP治疗。若抗HP治疗无效，建议接受放射治疗，存在放射治疗禁忌证的情况下，则应用化疗或者靶向治疗；而接受了抗HP治疗的I、II期患者，虽然清除了HP感染，但如果肿瘤未达缓解，放射治疗依然可作为后续根治性治疗方案之一。对于HP阴性的临床I、II期患者，可以选择单独放疗或者化疗联合放射治疗。NCCN和ESMO指南均强调了放射治疗在早期胃粘膜相关淋巴瘤治疗中的重要作用。

对于进展期患者，放射治疗可以作为化疗的补充治疗，可对化疗后肿瘤残留部位进行巩固放疗。放疗也可用于姑息治疗，当患者出现某些肿瘤相关的并发症时，例如上腔静脉综合征，可以对其实施局部放射治疗，以缓解症状。抗Hp治疗可能增加放疗的疗效。年一项小样本回顾性研究显示IIE、IV期胃粘膜相关淋巴瘤患者，抗Hp治疗后联合放疗或化疗，其生存情况明显优于单纯放疗或化疗者。

总之，临床早期的胃黏膜相关淋巴瘤患者对于放射治疗疗效显著，通常能够达到治愈的效果。这类患者对放射治疗普遍敏感，常用全胃照射，根治性剂量为20-30Gy，放疗相关毒副反应基本可耐受。目前，放射治疗是Hp阴性或抗Hp失败的患者一线治疗，也可用于进展期患者的补充治疗。







































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