中国乳腺癌现状综述

本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于

年

6

月

15

日由

FanLei

等发表在

LancetOncol

上。

在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过

万人诊断为癌症，

万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数量和死亡数量分别占全世界的12.2%

和9.6%。中国对全球的“贡献率”逐步增加，主要归因于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结局的关键措施。

1.前言

中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以2.3%

的速率快速推进，中国已有47%

人口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。

图1.

每

人占有的医疗技术人员（数据来自

年中国卫生统计年鉴）

虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从90

年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至

年，中国总计

例新发侵润性乳腺癌，

例死于乳腺癌，分别占到全世界的12.2%

和9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（

年共计

例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（

年共计

例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到

年，中国乳腺癌患者将高达

万，发病率将从不到60

例/10

万女性（年龄在55

岁到69

岁之间）增加到超过

例/10

万女性。

在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为

美元，在

个国家中排名第

位。

图2.

平均每位乳腺癌患者的花费（数据来自

年经济学人智库）

中国的医疗服务费用（包括手术和护理）相对其他国家较低。例如，在上海，乳房切除术的费用为

元（

美元），中国医生长期以来收入较低。与发达国家相比，另一个花费较低的原因是新型抗癌专利药获得途径少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花费为

美元，比国家平均水平高出1

倍。虽然相对于全球来说中国乳腺癌的治疗花费较低，但在国内，乳腺癌的花费是灾难性的，能够迅速导致家庭贫穷。

年，12.9%

的中国家庭承受着灾难性的医疗费用（该费用定义为超过家庭40%

可支配收入）。即便全民医保快速覆盖，但是由于报销水平低，癌症患者现款支付的花费持续增加。

2.中国乳腺癌发病率和死亡率

由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的13%，相比于欧盟的32%，美国的96%，所以我们在这篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在局限。这一局限将在某种程度上影响数据的代表性，所以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记系统的数据。要想对癌症负担估计得更加准确，就必须扩大更具代表性的全国癌症登记系统。鉴于此数据缺乏完整性和代表性，恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中国癌症控制政策的制定。另外，某些地方的一些区域（包括香港和台湾）与中国内陆有着相似的特定年龄组发病率和趋势，这表明地区差异或城乡差异模型和时间趋势也许是有依据的。

2.1发病率

全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标化率（ASR）为每10

万人21.6

例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的ASR（34.3

例/10

万女性）是农村地区的2

倍（17.0

例/10

万女性）。

图3.

年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发病率（数据来源中国肿瘤登记年报）

社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌ASR

为46.6

例/10

万女性，这一比率与日本接近（ASR：42.7

例/10

万女性）。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌ASR

可低于7.94

例/10

万女性。

在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55

岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45-55

岁之间，另一个出现在70-74

岁之间，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。

年，中国16.6%

的乳腺癌患者年龄大于等于65

岁（美国为42.6%），到

年，这一数字将提高到27.0%。

图4.

乳腺癌的年龄分布

注：数据比较了

年中国和美国乳腺癌年龄分布，并估计了中国

年和

年乳腺癌年龄分布，数据来源WHO

中国国家概况

之所以会出现45-55

岁这个特定发病高峰，也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生队列中普遍存在着月经和生育模式变化，以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生队列效应在台湾和香港已经有报道，这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。

2.2死亡率

年，GLOBOCAN

报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第六大中国女性癌症死亡原因，ASR

为5.7

例/10

万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的ASR

为7.2

例/10

万女性比农村地区（ASR：4.9

例/10

万女性）高46.9%。

图5.

年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡率（数据来源中国肿瘤登记年报）

-

年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡率差异出现了反转（从-2.3

例/10

万女性到3.6

例/10

万女性）。这一反转归结于城市中55-59

岁年龄组和大于等于75

岁年龄组人群的迅速增长。我们用来自32

个癌症登记系统的数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区，这一比值持续下降，从

年的0.22

下降到

年的0.18；在农村地区，这一比值从

年的0.32

下降至

年的0.28。这一变化说明，虽然调整后的年龄发病率急剧增加，但是死亡率相对于发病率而言增加得不明显。

-

年，上海（中国工业化最发达的城市）乳腺癌患者5

年生存率为78%，相比较美国-

年的89%

来说，中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现突破。然而，启东市（临近上海的县级城市）-

年，乳腺癌5

年生存率仅有58%，这一巨大差距还需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低，而在社会经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距，还需要进一步研究并明确产生的原因。

3.中国女性乳腺癌危险因素

中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月经年限长（初潮较早或绝经推迟），从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降（一定程度是因为独生子女政策）也能间接影响乳腺癌风险（例如缩短母乳喂养时间）。在中国，多次生育与绝经后妇女乳腺癌低风险相关（比值比OR，0.69；95%CI，0.52-0.91）。中国总和生育率（每名女性一生平均生育子女数）从-

年的6.0

下降至

年的1.6。富裕的沿海城市总和生育率最低。

图6.

年中国不同区域每

人出生率（数据来自

年中国卫生统计年鉴）

在上海，总和生育率比大部分工业发达国家还低，为全世界最低（

年为0.81）。然而，其他未实行独生子女政策的地区（香港和台湾）也报道了相似的乳腺癌增长率。

绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化的生活中影响乳腺癌发病的危险因素，这些因素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健康的饮食模式（食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉）逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4%

的中国女性超重（体质指数BMI

大于等于25），6.7%

的人肥胖（BMI

大于等于30）。即便是13

岁的学生超重（占19.2%）和肥胖（占9.5%）人数也在逐渐增加。在高收入国家，一直以来认为高BMI

与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家（如中国），体重和乳腺癌的风险关系与高收入国家的结论不同。在绝经前妇女中体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性（包括绝经前和绝经后）中BMI

大于等于24kg/m2

的人患有乳腺癌的风险相比于BMI

小于24kg/m2

的人增加了4

倍，这一数据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中国年轻女性增加了乳腺癌（大概在绝经后）患病率增加了。虽然数据如此，但是还没有其他可减少肥胖的公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易施行。

这些数据表明，虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式和趋势很重要，但是大多数危险因素在不同国家不同种族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照研究和一项多种族队列研究的支持，研究数据显示尽管在总的乳腺癌发病率上有差异，但是危险因素与发病率之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如，在新加坡或上海的中国女性都显示出了如下因素的作用：身高，激素替代疗法的使用，家族史，体重增加。

4.筛查和早期诊断乳腺癌

50

岁前进行乳腺X

线检查是否有益还存在争议，然而，中国57%

的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺X

线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺X

线检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏；医疗保险未覆盖此项目。

年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房X

线和超声筛查

万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心，但是

年出版的国家指南上推荐40-49

岁年龄组的女性每年例行乳腺X

线检查，50-69

岁女性每1-2

年进行一次。截至

年，共计53

万女性接受了筛查，其中40-69

岁年龄组的人占19.2%，城市女性占16.4%，农村地区占20.6%。最低收入组（采用五等分收入法）仅有2%

的人接受了筛查，而最富裕组高达35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花20

元（3.2

美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺X

线检查这一项的真实花费就达到

元（32

美元）。在北京做的一项研究发现，仅有5.2%

新发乳腺癌病例是通过定期乳房X

线筛查发现的，而82.1%

的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%

左右。

目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺X

线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺X

线检查情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率；但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性项目中早期发现乳腺癌。

中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺X

线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。

5.临床诊断

5.1诊断年龄

中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50

岁，相比于美国的64

岁。中国女性患者中57.4%

的人不到50

岁就被诊断为乳腺癌，62.9%

的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。

5.2诊断时分期和推迟早期检测

晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%

的病人处在Ⅰ期，44.9%处在Ⅱ期，18.7%处在Ⅲ期，2.4%处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据来自外科医生，Ⅳ期（由肿瘤医生来分期）的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反，在美国60%的女性呈现出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，仅有5%的人是Ⅳ期。

从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。年一项观察研究显示，延误超过6周后才开始外科治疗乳腺癌，五年生存率仅80%，而延误不超过2周五年生存率为90%。因为公众认知的差异，大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为1个月，相比于欠发达的中西部为94天。两项研究称，拖延超过3个月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有11.7-17.3%的人拖延时间超过了1年。

5.3诊断和病理学报告

虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1%

的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%

通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%

通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。

总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%，中国女性患者中相对较低，大约为50-60%，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体阳性从

年的占全部病例的49.0%

到

年的59.4%。相同的趋势在马来西亚也报道了，雌激素受体阳性从-

年每5

年增加2%。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关，这一结论在美国也有报道。

目前资料显示美国和中国HER2（人类表皮生长因子2）阳性乳腺癌发病率基本相当；亚洲会有25%

的病人从HER2

靶向治疗中受益。

由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样的。北京的一项纳入

所医院的研究显示，高达67.2%

的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治疗选择的基本病理信息（例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况）。例如，竟然有25.9%

采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗HER2

疗法可以明显提高HER2

阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验结果等一系列重要的问题。一项全国范围内的调查显示，45

家医院中仅有28

家（62%）医院的免疫组化法HER2

检测报告符合标准。在北京，甚至有8.9%

的病人无法接受HER2

的检测，接近10%

的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2

标准化检测指南，并建立了网上系统（PathologyTeleconsultationandQualityControlCentersee







































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