胃癌腹腔镜手术的前景早期胃癌的前哨淋巴

KeunWonRyu1,SENORITAStudyGroup-1

1GastricCancerBranch,ResearchInstituteandHospital,NationalCancerCenter,RepublicofKorea

随着腹腔镜手术引入胃癌的治疗，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，患者在并发症发生率不受影响的基础上提高了近期生活质量。然而，或许是因为腹腔镜手术和开腹手术胃切除的范围和淋巴结清扫范围相同，胃癌患者腹腔镜手术后的远期生活质量是否得到改善尚存争议。为了提高患者远期生活质量，在不影响胃癌外科手术后肿瘤复发率及患者生存期的前提下，应考虑应用腹腔镜以最小程度的淋巴结清扫行保留胃手术，并保证胃及胃周淋巴结无残余肿瘤。为了达到这一目的，应行前哨淋巴结活检术(sentinelnodebiopsy，SNB)。但是，不同机构的SNB结果在灵敏度方面并不令人满意，且不同操作医生之间SNB结果在灵敏度方面并不一致。然而，最近在日本进行的一项有关胃癌前哨淋巴结活检多中心研究提供了令人鼓舞的结果。目前，韩国的SENOTITA(前哨淋巴结导航个体化方法)研究小组正准备应用SNB技术开展保留胃手术的Ⅲ期临床试验。在这项Ⅲ期试验之前，参与机构正进行试验标准化及克服SNB学习曲线的质量控制研究。如果这一Ⅲ期试验能证实SNB及保留胃手术有效，因其不影响复发及生存，对于早期胃癌，此手术可能取代标准的胃切除术及淋巴结清扫术，成为更好的手术选择。

1前言

在韩国，由于胃癌筛查项目的开展，早期胃癌(earlygastriccancer，ECG)发现比例提高，同时胃癌的生存期也得到改善(1,2)。按照日本胃癌治疗指南，除非符合内镜切除(endoscopicresection，ER)的绝对指征，保证足够切缘及淋巴结清扫的胃切除术是早期胃癌患者外科治疗的标准(3)。这种手术治疗方式使得早期胃癌的生存提高90%以上，但术后的近期效果不佳。同时由于切除了胃，并且在淋巴结清扫过程中破坏了神经系统，导致患者术后生活质量降低。因此对于能够长期生存的早期胃癌患者，需行最低创伤手术。

随着腹腔镜手术引入胃癌的治疗，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，患者在并发症发生率不受影响的基础上提高了近期生活质量。韩国进行的一项前瞻性研究仍在随访远期生存结果(4,5)。然而，胃癌患者腹腔镜手术后的远期生活质量是否改善尚存争议。为了提高患者远期生活质量，在不影响胃癌手术后肿瘤复发率及患者生存期的前提下，应考虑应用腹腔镜以最小程度的淋巴结清扫行保留胃手术，并保证胃及胃周淋巴结无残余肿瘤。

虽然已尝试过一些保留器官或保留功能的手术，例如：近端胃大部切除术(proximalgastrectomy，PG)、保留幽门的胃大部切除术(pyloruspreservinggastrectomy，PPG)和迷走神经保留手术，但手术效果仍有争议(6,7)。保留胃功能的手术基本要素不仅是剩余的胃容积，还需保留神经支配，胃食管结合部(esophagogastricjunction，EGJ)及幽门。因此，保留胃功能的手术也应保证这些要点。ER也许是保留胃功能手术的最佳选择。但是ER的指征有限，导致其应用有限(3)。虽然已开展了一些扩大ER指征的回顾性研究，但是由于有潜在的淋巴结转移风险，这些扩大指证的临床应用仍受限(8,9)。

SNB的概念最先应用于阴茎癌，现已被临床应用于防止乳腺癌和黑色素瘤淋巴水肿。目前认为SNB可应用于胃癌的保留器官或保留功能手术。

2文献综述

过去十余年间，已有大量关于SNB应用于胃癌可行性研究的文献报道。但大部分研究样本量小、参与机构单一、缺乏SNB的标准定义及技术。SNB方法的细节在指征、活检方法、示踪剂、注射部位和病理评估等方面也不同。幸运的是，已有一些关于SNB应用于胃癌的文献综述和Meta分析被报道(10-12)。合并估计检出率超过90%，但因不同研究间的差异，灵敏度仅有约80%。提高敏感性的重要因素分别为SN数量、EGC、双示踪剂、黏膜下注射以及更精确的病理方法。SNB应用于胃癌的Meta分析得出结论，SNB的结果差强人意，同时不同的操作医师间存在差异。因此，对SNB在胃癌中的临床应用应持谨慎态度，需要更多的研究来提高SNB应用于胃癌的灵敏度。最近SNB应用于胃癌的可行性研究鲜有报道，但更具挑战的的方法仍在研究中。

3过去及目前的试验

目前，日本已完成两项关于SNB应用于胃癌可行性多中心临床试验。一项是日本临床肿瘤组试验(JCOG)，另一项是日本学会开展的前哨淋巴结导航外科(SentinelNodeNavigationSurgery，SNNS)试验。两项研究的试验方案略有不同，最后的结果大不相同。JCOG研究半途终止，其原因考虑为简单的病理评价方法和参与机构的学习曲线导致未预料到的高假阴性率(13)。另一方面，SNNS试验结束，并在医学会议中报道出来(14)：检出率为97.5%，平均前哨淋巴结检出数5.6个，灵敏度为93%，4例假阴性。有2例为T2期病变，有3例漏检的淋巴结位于相同前哨部位。这些结果表明如果将指征限制在T1期病变且前哨淋巴结清除5个以上，SNB可能有良好的应用前景。

来自日本单机构的Ⅱ期临床试验报告表明，采用SNB的胃限制性切除术的近期结果及观察期内的复发率是令人鼓舞的(15)。另一项来自韩国的单中心Ⅱ期试验正在进行中，结果令人期待(16)。

尽管SNB在胃癌中的应用尚存争议，但学术团体还是积累了大量经验，包括怎样通过研究来提高SNB结果的认知。更重要的是SNB能否在胃癌中进行临床应用。目前，世界上尚无明确的SNB在胃癌中应用的Ⅲ期试验。最近一个名为SENORITA(前哨淋巴结导航个体化方法)的研究小组在韩国的学术界出现，研究者包括外科医生、胃肠病学家、病理学家和核医学专家，以期解决关于Ⅲ期临床试验的相关问题(17-19)。经过一些合作研究者的共识会议及专家研讨，SENORITA多中心Ⅲ期临床试验的试验方案已经制定(20)。

正如许多先前的研究所指出的那样，SNB在胃癌应用的基本及不可或缺的要求是标准化和克服学习曲线。目前正在进行Ⅲ期临床试验的质量控制研究(21)。质量控制方法由SNB的关键7步如内窥镜、手术及病理过程核查等，如果能在10例患者完美地完成这7个步骤，该机构便可以参加Ⅲ期临床试验。

4结语

腹腔镜下SNB和器官保留手术在胃癌中应用可能会改善术后近期的发病率和病死率及生活质量方面的结果；也可能在不影响胃癌外科手术后肿瘤复发率及患者生存期的基础上，通过最小化胃切除及淋巴结清扫范围，提高患者远期的生活质量。为了验证这一假设，多中心Ⅲ期临床试验将会提供有力的支持，并使EGC患者通过这项技术获益。

致谢

该文章获得韩国国家癌症中心的支持(Grant-3)。

声明：作者声称无任何利益冲突。

译者：王乐，福建医科大学外科学硕士研究生。

点击《腹腔镜手术治疗胃食管反流的最佳疗效能否实现？》阅读上期连载内容。

《胃癌》为AME科研时间系列丛书的第5辑，医院的季加孚教授担任主编，澳大利亚悉尼大学的GuyD.Eslick教授及韩国SeoulNationalUniversityBundangHospital的Hyung-HoKim教授担任副主编，特邀来自17个国家，位作者共同编撰，是一本通俗易懂、科学实用、融合国际胃癌研究前沿发现同时贴近中国实际的胃癌研究与诊疗之书。秉承一贯「欲穷千里目，快乐搞学术」的理念，「AME科研时间」平台定期推出该书的连载，敬请







































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