重疾险疾病定义之恶性肿瘤

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恶性肿瘤是最常见的致死性恶性疾病，也是所有重疾险中理赔率最高的重疾；所以不管是作为专业的保险业务人员还是一般的客户，都应该把重疾险中关于“恶性肿瘤”的定义弄明白

癌症与恶性肿瘤

我们一般人容易把“癌”和“恶性肿瘤”混为一谈；实际在医学上，癌（cancer）只是恶性肿瘤的一种，是指起源于上皮组织的恶性肿瘤，是恶性肿瘤中最常见的一类。恶性肿瘤除了“癌”之外，还有起源于间叶组织的称为“肉瘤”，胚胎性肿瘤常称为“母细胞瘤”，另外还有某些恶性肿瘤沿用传统名称和人名，称“瘤”或“病”等，如恶性淋巴瘤、白血病、何杰金病、尤文肉瘤等。除了恶性肿瘤之外，还有良性肿瘤；良性肿瘤一般采用细胞或组织名称+“瘤”，不如上皮细胞瘤、鳞状细胞瘤、平滑肌瘤、血管瘤；一般人们所说的“癌症”习惯上泛指所有恶性肿瘤。癌症具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征。癌细胞可通过直接蔓延、淋巴、血行和种植四种方式转移至临近和远处组织器官。直接蔓延为癌细胞浸润性生长所致，与原发灶连续，如直肠癌、子宫颈癌侵犯骨盆壁；淋巴道转移多数情况为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式不经区域淋巴结而转移至远处的；血行转移为肿瘤细胞经体循环静脉系统、门静脉系统、椎旁静脉系统等播散其他组织器官；种植性转移为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的为胃癌种植到盆腔；

重疾险中的恶性肿瘤

我们知道，所有的重疾险中前6种重疾是必选病种，前5种重疾是标准条款，也就是说所有的产品对于前6种重疾都必须保证文字一模一样，而前5种重疾必须保证高度统一；那么，重疾险中关于恶性肿瘤的标准条款是怎么约定的：这个定义中的前面两句话——“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病”可以看成是一个医学定义，这个定义和我们上面的内容也是基本上是一致；比较重要的是后面的几点内容：要经过病理学检查结果明确诊断；临床诊断要属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）恶性肿瘤范畴；有五种情况是除外的；所以，我们必须要把这个定义中的后三点弄明白，才能算是真正了解了这个“恶性肿瘤”的疾病定义

恶性肿瘤的病理学检查

恶性肿瘤的检查手段包括：肿瘤标记物、基因检查、影像学检查、内镜检查和病理学检查；其中，病理学检查是具有确诊意义的检查手段，也是重疾险中唯一认可的检查手段；病理学检查包括以下检查：临床细胞学检查：包括体液自然脱落细胞检查，如痰液、尿液沉渣、胸腔积液、腹腔积液的细胞学检查以及阴道涂片检查等；黏膜细胞检查，如食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈刮片以及内镜下肿瘤表面刷脱细胞；细针吸取细胞检查，如用针和注射器吸取肿瘤细胞进行涂片染色检查等。病理组织学检查：根据肿瘤所在不同部位、大小、性质而采取不同的取材方法。空腔脏器黏膜的表浅肿瘤，多在内镜检查时获取组织进行病理学检查；位于深部或体表较大而完整的肿瘤宜行穿刺活检；手术时切取部分肿瘤组织进行快速病理学检查。需要注意的是，各类活检均有促使恶性肿瘤扩散的潜在可能性，需要在术前短期内或术中施行。在保险实践中，出现过某些客户因为身体原因无法进行病理检查，而通过影像学检查进行确诊然后保险公司予以通融理赔的案例；但是这些案例只能作为特殊案例看待，原则上恶性肿瘤的理赔必须提供病理检查报告；

国际疾病分类中的恶性肿瘤

ICD（InternationalClassificationofDiseases,ICD），中文名叫国际疾病分类，是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类。目前全世界通用的是第10次修订本，统称为ICD-10。ICD-10对于恶性肿瘤和良性肿瘤的分类图示如下：通常，医生都会在诊断书上根据ICD-10的命名和编码规则，写清楚病人罹患恶性肿瘤的种类，这个也是重要的保险理赔依据。

恶性肿瘤的除外情况

重疾险中标准的“恶性肿瘤”定义都会除外五种情况；很多客户在初次了解重疾险时，看到这些除外都会有点紧张，担心自己以后遇到重要状况而不能理赔；其实这五种情况虽然被恶性肿瘤重症除外，但是大部分重疾险产品中都会包含这五种疾病的轻症；另外如果我们认真了解这五种疾病情况，可以进一步打消这个顾虑；原位癌：原位癌通俗来讲是上皮的恶性肿瘤局限在了皮肤或粘膜内，还没有通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到真皮组织，更没有发生浸润和远处转移的状态。因此，原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”，严格意义上而言，它根本算不上真正的癌症。癌症之所以可怕，是因为会发生转移，转移后很难完全控制，而原位癌恰恰没有转移这个特点。所以如果在原位癌阶段发现，是较轻微的病症，治疗方案也比较简单，通常是直接切除，不需要做化疗，是完全可以治愈的，而且费用也比较便宜，通常医保就可直接覆盖。临床上常见有乳腺原位癌、宫颈原位癌和肺部原位癌；这里面比较讨厌的是乳腺导管内原位癌，虽然只是原位癌，但是根治性治疗手段是全乳房切除术，大约98%～99%患者接受这一手术治疗。我就间接遇到过这样的一个客户，做了全乳切除术但是只能获得轻症理赔，对此感到很不平。但是站在保险公司的角度来看，确实又是按照合同条款来理赔的。慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种原发于造血组织的恶性肿瘤。肿瘤细胞为单克隆的B淋巴细胞，形态类似正常成熟的小淋巴细胞，蓄积于血液、骨髓及淋巴组织中。目前临床上广泛使用Rai分期系统和Binnet分期系统；而保险中目前主要认可Binnet分期系统标准；Binet分期A期的慢性淋巴细胞白血病多起病缓慢，症状轻微，治疗效果较好，中位生存年数超过10年，治疗费用大概在3-10万之间，所以监管部门制定的“恶性肿瘤”重疾定义中并没有包含这个疾病，这也是符合重疾险的设计目的的。何杰金式病何杰金氏病是少数可以治愈的成人恶性疾病之一，也是青年人最常见的恶性肿瘤之一；这个疾病的早期主要可见颈部、锁骨上表浅表淋巴结的重大，治疗以放化疗联合治疗为主，早期治疗预后好；何杰金氏病采用AnnArbor分期系统：皮肤癌皮肤癌即皮肤恶性肿瘤，最显著的症状就是皮肤上通常出现一些变化，最常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，这两类皮肤通常都比较容易治疗；第三类是恶性黑色素瘤，是一种恶性度很高，转移很快的皮肤癌。中国人皮肤中的色素比较多，对紫外线有较好的防护作用，同时也比较注意防晒，因此恶性黑色素瘤在中国比较少见。黑色素瘤比较容易发现，一般会在指甲、甲床、脚心、手心、或者身体的其他部位，发现黑色的斑片或者斑块。最后一种就是湿疹样的癌，常常发生在女性的单侧乳房，症状与湿疹相似，是红色或是暗红色的皮肤改变，表面容易有渗液或者渗血。刚开始发生的时候在单侧的乳晕部，逐渐发展。在重疾险中，恶性黑色素瘤和已经发生转移的皮肤癌属于重症，其他属于轻症，这个定义也是符合重疾险设计目的的；前列腺癌前列腺癌是前列腺上皮细胞恶性增生所致的一种肿瘤，主要患者以65岁以上老年人群为主；早期前列腺癌患者可以通过根治性手术或者根治性放疗等方式，达到良好的治疗效果，甚至得以治愈。前列腺癌采用国际上最为通用的TNM肿瘤分期系统，TNM分期中T、N、M确定后就可以得出相应的总的分期：即I期、II期、III期、IV期等。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤有着相对较好的预后。而分期越高意味着肿瘤进展程度越高。TNM分期系统中：T：（Tumor）指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。N：（Node）指区域淋巴结受累情况，淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N3表示。M：（metastasis）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。在此基础上，用TNM三个指标的组合划出特定的分期：

在重疾险的“恶性肿瘤”定义中，把分期为T1N0M0或者更轻分期的前列腺癌进行了除外，从上面的分期定义可以看出，这一类的前列腺癌并没有扩散和转移，是比较容易治疗的。

最后还要强调的一点是：虽然上面列举的五种疾病被“恶性肿瘤”重症除外，但是绝大部分重疾险的轻症责任都有包含，所以一旦发生也是可以理赔的。

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作者：陈伟娜

明亚资深合伙人

IQA国际品质奖

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