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儿童结核病
全球儿童结核病的现状英国《柳叶刀·传染病》杂志一篇报告说，全球至少有６７００万儿童感染结核分枝杆菌，大约２００万儿童感染了耐多药的结核杆菌，如果免疫力不足，很容易发展成结核病，甚至是结核性脑膜炎。儿童结核病例数最多的是非洲和东南亚地区的国家。我国儿童结核病的现状我国在儿童结核病的研究方面相对滞后，年全国第五次结核病流行病学抽样结果显示：缺乏儿童结核病的数据；年国际防痨与肺部疾病联合会（IUALTD）估算我国现有儿童结核病26万例，但是每年登记的患儿只有～例。概念儿童结核病概念：年龄在0-14岁期间发生的身体各器官的结核病，最常见于胸内。在结核病高流行地区，成人结核病大部分是儿童时期潜伏感染的结核分枝杆菌复活的结果。传播途径儿童与成人有很大区别：儿童多是第一次感染。年幼儿童的感染来自：家庭成员和邻居；年长儿童的感染来自：公共场所（如学校、剧院、公共交通工具内等）。少数是通过污染的牛奶、食物，破损的皮肤或粘膜，及母婴传染（孕妇患急性血行播散性肺结核、或盆腔生殖器结核）等。儿童结核病的特点1.机体高度变态反应性：多发性浆膜炎、过敏性关节炎、结节性红斑等，胸部X线表现为广泛病灶周围炎，使原发病灶不典型，呈大片状阴影，导致诊断困难。2.淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大（包括肠系膜及肠壁淋巴组织），以颈、纵隔淋巴结肿大最为常见。3.早期血行播散：又称隐匿性血行播散，成为继发性结核内源性复燃的根源。儿童结核病的分型：1.原发性肺结核2.血行播散性肺结核3.继发性肺结核4.结核性胸膜炎5.肺外结核（同成人结核）临床中存在的误区：①以成人结核病的临床特点来认识儿童结核病，但是低热、盗汗、痰中带血这些成人常见的结核病症状在儿童结核病中并不常见；②机械地认识原发肺结核，认为原发肺结核就是典型的原发综合征，即原发病灶-淋巴管炎-肺门淋巴结肿大，忽略了儿童结核病淋巴系统广泛受累的特点，常常导致儿童结核病诊断的延误；③对儿童肺外结核病认识不足，认为结核病是呼吸道传染病，肺结核是儿童结核病的唯一表现形式，忽略了儿童结核病易发生全身播散的特点，使得不少病例诊断延误。儿童易患重症结核病如粟粒型肺结核和干酪性肺炎；更容易患全身播散性结核病和结核性脑膜炎等。儿童重症结核病（如全身播散性结核病、结核性脑膜炎等）的发生与患儿年龄呈反比，年幼的患儿病情愈重、病死率愈高。部分儿童由于先天性免疫功能低下，可引起全身播散性结核病，很多常见的儿童疾病（如麻疹），可引起短暂的免疫抑制，可引起结核病的发病和进展。诊断依据1.病史：BCG接种史、结核接触史、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗史。2.临床表现及体征。3.影像学检查。4.结核菌素实验阳性或由阴性转为阳性。5.痰液、胃液、支气管肺泡灌洗液以及浆膜腔积液、病灶的分泌物、坏死物等结核菌涂片或培养阳性。6.抗结核治疗有效。7.浆膜腔积液或脑脊液符合结核性改变。8.病变组织病理检查符合结核特征。9.除外其他原因引起的病变。具有第1和第2项，以及3、4、6、7中的任何两项，属于临床诊断病例。具有第1和第2项，以及第5或第8项者，属于确诊病例。鉴别诊断1.支气管肺炎2.恶性淋巴瘤3.肺部真菌病4.支气管内异物5.支气管囊肿6.特发性肺含铁血黄素沉积症7.化脓性脑膜炎8.隐球菌性脑膜炎9.克隆恩病儿童结核的治疗方案WHO在版《处理指南》中明确推荐的治疗方案。①2HRZ/4HR（即2个月的强化期使用HRZ，4个月的巩固期HR,下同）（低HIV流行区，低INH耐药区）②2HRZE/4HR（肺部病灶广泛，或高HIV流行区，或高INH耐药区）。③结核性脑膜炎或骨结核推荐治疗方案：2HRZE/10HR。注意事项：链霉素不推荐作为一线用药。（但在重症结核病、且有语言表达能力的年长患儿也可以考虑应用链霉素，每日监测听力，询问是否有耳鸣、头晕等）。治疗模式：推荐每日用药（不推荐强化期的间歇治疗）。儿童耐药结核病：耐多药肺结核或结核性脑膜炎患儿治疗难度大。WHO推荐使用：含氟喹诺酮类药物及乙胺丁醇的方案，治疗儿童耐多药结核病（指出：应在有治疗经验的临床专家指导下）。目前治疗中存在的严重问题1.药物剂量偏低：对WHO推荐的剂量不熟悉，习惯使用成人剂量来推算儿童剂量；2.药物使用不合理：部分医生使用已经废弃的固定剂量的复合剂（FDC）治疗，导致耐药病人发生；3.在耐药结核中：不使用（WHO推荐的）含乙胺丁醇或氟喹诺酮类药物的方案，导致治疗时机的延误，甚至死亡；4.疗程不合理：疗程过短或过度延长。5.对抗结核药物副作用的不熟悉，及对治疗督导不力。病原学诊断的重要性1.由于幼儿不会咯痰，胃液Mtb检测对于儿童结核病的诊断有非常重要的意义。同时，应尽量采集多部位的临床标本进行结核菌检测以提高确诊率。2.常见的方法：清晨空腹状态下胃液检测阳性率最高，高渗盐水雾化诱导痰，支气管肺泡灌洗液，咽拭子，鼻咽部的吸取物，淋巴结溃烂分泌物，中耳分泌物，脑脊液、胸水、腹水等都可培养出结核菌。
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