回盲部淋巴瘤

作者：孙雅琴王淑敏王金锐

临床病史

患者男，76岁，阵发性腹痛3个月，近一周腹痛加重，外院诊断阑尾周围脓肿，抗炎治疗一周后未见明显好转，来我院就诊。经超声检查发现阑尾正常，病灶位于回盲部，进一步CT增强扫描及肠镜检查，病理证实为回盲部淋巴瘤。体格检查：右下腹可触及包块，压痛及反跳痛明显。实验室检查：白细胞计数13.12×／L，中性粒细胞计数9.54×／L。

超声检查所见

探头放到右下腹，显示蘑菇头样的回盲部（图1），沿着回盲部向末端回肠方向扫查，见回肠末端肠壁全层有明显不规则增厚（图2）。

扫查长度约6cm，出现正常的回肠。回盲部周围可见数枚大小不等的异常肿大的淋巴结（图3）。彩色多普勒血流显示：增厚的肠壁内见丰富的血流信号，呈树枝状（图4）。

CT检查所见

末端回肠肠壁明显环形增厚长约6cm，肠腔狭窄，增强扫描增厚的肠壁明显均匀强化，周围见多个肿大的淋巴结（见下图）。

肠镜检查所见

回盲瓣肿胀，进境困难，勉强进境约2cm，管腔狭窄，狭窄处黏膜僵硬，未见明显破溃（见下图）。

讨论

小肠肿瘤的发病率约占胃肠道全部肿瘤的1.5%，其中约3／4为恶性。良性肿瘤以平滑肌瘤和脂肪瘤多见，恶性肿瘤主要为恶性淋巴瘤和腺癌。小肠肿瘤的分布倾向：回肠约占50%，空肠约占30%[1]。

小肠淋巴瘤起源于肠壁粘膜下层的淋巴组织。在粘膜下层及固有层浸润形成结节或肿块，使管壁增厚、僵硬，可融合形成大肿块，同时也可弥漫浸润形成溃疡。形态学上可分为肿块型、溃疡型、局限浸润型和弥漫浸润型[2]。病灶沿着肠壁扩散，并向纵深发展，向外可侵犯浆膜层、肠系膜及其淋巴结，增厚的肠壁和肿块可引起肠腔狭窄或肠管扩张及肠套叠。

淋巴瘤的常见超声表现为小肠壁全周性增厚，多数为低回声，内部呈多结节样改变，且黏膜面易发生溃疡。横断面及斜断面扫查可呈“靶环征”及“假肾征”，多数可见血流信号[3]。

当小肠淋巴瘤超声表现为肠壁非对称性的增厚时，需要与肠腺癌鉴别。肠腺癌起源于肠壁粘膜层，呈浸润生长，管壁不规则增厚，管腔狭窄形成梗阻,易向浆膜外侵犯或向内肝脏转移，但较少引起腹腔淋巴结肿大。超声表现为肠壁增厚，呈低回声,可形成“假肾征”或“靶环征”。而肠道淋巴瘤累及肠管范围较大，缺乏成纤维反应，因此肠管柔软，较少引起肠梗阻，肠壁多呈偏心性或肿块性增厚，常引起肠系膜或腹膜后壁淋巴结肿大，较少向肝脏转移[4]。

同时还需要与克罗恩病进行鉴别，克罗恩病的肠壁水肿增厚，表现为肠管节段性全层增厚，结构层次较清晰；而肠道淋巴瘤病变部位肠壁增厚呈不规则、不对称性，结构消失，回声为不均质的低回声，血流分布紊乱。

当小肠淋巴瘤超声表现为实性肿块型时，要与肠道间质瘤鉴别。肠道间质瘤是肠道间叶组织肿瘤中最常见的一种，好发于空、回肠。肿瘤起源于肌层，较小者可局限于肠壁内，也可向黏膜下生长突出于肠腔内，或向浆膜面生长突出于肠外或呈哑铃状向腔内、外生长[5]。并转移至肝脏或腹膜，瘤体一般较大。超声检查呈不均匀低回声，较大者可伴有出血、坏死或囊性变，坏死或囊性变部分可与肠腔相通、内含气体或形成“气-液平”[6]。而淋巴瘤极少引起液化或钙化。此外，淋巴瘤多伴有周围淋巴结肿大也是两者重要的鉴别点之一[6]。

超声检查以其简便易行等特点，已经成为临床医师首选的影像学检查方法。该患者正是因为及时进行了超声检查，并进一步做了结肠镜及病理诊断，才得以确诊并得到了及时的治疗。超声检查虽然不是诊断小肠肿瘤的敏感方法，但是小肠淋巴瘤的超声表现具有一定特征性。多表现为实性低回声肿块或非对称性肠壁增厚，常伴有腹腔淋巴结肿大。超声医师需要对肿块的形态、内部回声特征进行评价，观察其与小肠的关系，评估病变浸润范围。

参考文献

[1]王光霞，主编.腹部外科超声诊断图谱.武汉:华中科技大学出版社，.-.

[2]杨华，李颖，唐少珊，等.超声对原发性肠道淋巴瘤的诊断价值[J].中国临床医学影像学杂志，,21（5）：-.

[3]GoergC,SchwerkWB,GoergK.Gastrointestinallymphoma:sonographicfindingsin54patients[J].AJR.Americanjournalofroentgenology,,(4):-.

[4]GhaiS,PattisonJ,GhaiS,etal.PrimaryGastrointestinalLymphoma:SpectrumofImagingFindingswithPathologicCorrelation1[J].Radiographics,,27(5):1-.

[5]李洪林，郝玉芝，陈字，等．胃肠道质间瘤的超声诊断[J].中国超声医学杂志，，21(12)：—.

[6]UlusanS,Ko?Z.Radiologicfindingsinmalignantgastrointestinalstromaltumors[J].DiagnosticandInterventionalRadiology,,15(2):.

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