董建増合并心衰房颤的导管消融

北京有哪些白癜风医院 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824

　　房颤（AF）与心衰（HF）具有共同危险因素，如高血压、冠心病、瓣膜病、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停综合征等；二者又互为因果，心衰可以通过心房压或心房容量负荷增加、心房扩大、基质纤维化、电生理重构及RAS系统激活等多种途径易化房颤，而房颤时心房收缩功能消失、功能性二尖瓣／三尖瓣反流、心动过速性心肌病及心室充盈时间缩短等，这些病理生理机制均可导致心衰的发生发展。因此，房颤和心衰常常同时存在于同一个患者。ESC35个成员国家医院名房颤患者入选的调查[1]显示，有42％的房颤患者合并有心衰（NYHAⅡ-Ⅳ）。另外一项欧洲心衰研究发现，在心衰患者中房颤的患病率为34％[2]；全美家医院,名急性失代偿性心衰患者参与的ADHERE注册研究[3]中房颤患病率为30％。而与窦律下的心衰患者相比，这些患者的预后更差，其住院时间、住院率、死亡率以及心血管疾病死亡率均有显著增加[4,5]，是一个非常严峻的挑战。

一、关于合并心衰的房颤药物治疗

　　对于窦性节律的心衰患者，更低的心率意味着更好的预后；但对于伴房颤的患者而言，严格心室率并没有得出类似的随访结果[6]。心衰指南[7]源引的那些大型心衰试验都有房颤患者入选，指南的推荐对象自然也包括了房颤患者。但实际在这些研究中，房颤患者的数量依然是有限的。同样，在RACEⅡ试验[6]中合并心衰患者的入选比例也不到35％（NYHAⅣ15％）。因此，指南推荐的药物具体对于“心衰＋房颤”这个特殊群体的治疗效果如何尚未可知。

　　β受体阻滞剂无论在心衰还是房颤指南中[7,8]都是Ⅰa类推荐。一项荟萃分析[9]入选例“心衰＋房颤”患者（EF＜40％）进行β受体阻滞剂与安慰剂的随机对照研究，发现β受体阻滞剂并不改善这些患者的心衰住院率（OR：1.11；95％CI：0.85～1.47，P＝0.44vs.OR：0.58；95％CI：0.49～0.68，P＜0.）和死亡率（OR：0.86；95％CI：0.66～1.13；P＝0.28vs.OR：0.63；95％CI：0.54～0.73，P＜0.）。与β受体阻滞剂一样可以改善心衰预后、降低心脏性猝死率的醛固酮受体拮抗剂（MRA），在对AF-CHF试验[10]随机入选的名患者研究中[11]发现，MRA使用率达到44.8％，MRA使总死亡率（HR：1.4；95％CI：1.1～1.8；P＝0.）和心血管死亡率均增加1.4倍（HR：1.4；95％CI：1.1～1.9；P＝0.），死亡率增加主要是因为增加心脏性猝死率（HR：2.0；95％CI：1.3～3.0；P＝0.）。Ⅰb类药物地高辛，AFFIRM试验再分析中显示其不但增加全因死亡率，还使慢性房颤、EF＜40％的患者死亡风险增加41％[12]。抗心律失常的一线药物胺碘酮，除长期应用的副作用外，SCD-HeFT研究[13]发现NYHA≥Ⅲ级的慢性心衰患者，胺碘酮组与安慰剂组相比，死亡风险相对增加了44％（HR：1.44；97.5％CI：1.05～1.97）。因副作用少而被寄予厚望的决奈达隆，虽然在早期的ATHENA试验中可减少稳定型心衰患者（EF＜40％、NYHAⅡ-Ⅲ级）的全因死亡率、心血管事件住院率，但在后期的ANDROMEDA研究中[14]却因显著增加中重度充血性心衰患者的死亡率而被提前终止了试验。如上所述，长期药物治疗不仅没有改善心衰房颤患者的预后，而且还可能使其更加恶化。

二、导管消融治疗的适应证

　　年AHA/ACC/HRS联合发布的房颤患者管理指南[8]针对房颤伴心衰的特殊人群，导管消融策略进行了不同的推荐。药物控制室率无效／药物不能耐受，房室结（AVN）消融＋心室起搏Ⅱa，B；高度怀疑或明确因房颤快速心室率引起的心动过速性心肌病，AVN消融阻滞或者节律控制Ⅱa，B；心室率控制无效并且可疑有心动过速性心肌病，AVN消融Ⅱb，C；慢性心衰患者经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有房颤相关症状，节律控制Ⅱa，B。本指南节律控制建议主要指导管消融，因为引用的文献均为关于导管消融维持窦性心律的文献。

三、导管消融的治疗策略

　　（一）房室结消融＋双室起搏

　　对于药物控制室率无效的患者而言，选择房室结消融＋心室起搏治疗是Ⅱ类适应证。AFFIRM试验中[15]就有5％随机分配入室率控制组的患者因为药物治疗不达标而进行了房室结消融。事实上，虽然AVN消融＋起搏的策略能够达到有效控制心室率的目的，但却不能消除房颤，并未真正解决房室失同步、心房收缩功能丧失所带来的血流动力学异常问题，而且还可能因右室起搏而导致室间不同步，当然房颤血栓风险仍然存在。因此，对此类患者如果采取该策略双室同步化起搏应该是一个重要选择，而单右心室起搏会因全右室起搏加重心衰。

　　PABA-CHF研究[16]是一项前瞻性多中心临床试验，入选了81例有症状、药物治疗无效、EF≤40％和NYHAⅡ或Ⅲ级的房颤患者，随机分配到经房颤消融组或房室结消融＋双室起搏组。41例实现肺静脉电隔离，40例经导管消融希氏束达到完全性房室传导阻滞后植入双室起搏电极。两组间主要并发症无显著差异。随访6月，两组患者生活质量、6分钟步行距离及左室射血分数同基线水平相比均有不同程度的改善，但消融组明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLWHF）积分更低（60±8vs.82±14，P＜0.），6分钟步行距离更长（±49mvs.±36m，P＜0.），左室射血分数更高（35±9％vs.28±6％，P＜0.）。AF消融组中，随访3月时78％患者（＋/－AAD）无房颤；随访6月时，肺静脉隔离组中共有8例患者接受了再次消融（4例复发房颤，4例房扑或房速），88％患者（＋/－AAD）无房颤，其中有71％的患者（－AAD）并未使用任何抗心律失常药物来维持窦律。PABA-CHF研究提示我们，对于心衰患者的导管消融治疗策略，房颤消融要优于房室结消融＋心室起搏法。不论心室率如何，房颤时不规则的RR间期仍然对心输出量有着潜在的危害[17]。房颤消融肺静脉电隔离可通过恢复窦性心律，使房室之间功能协调，保留原同步化的心室激动，有利于心功能的改善。

　　（二）房颤消融

　　合并心衰的房颤患者由于左房增大、肺静脉前庭扩张和心肌肥厚，使消融靶点范围扩大，增加消融时间，同时也增加了并发症的风险。随着消融经验的积累，越来越多的研究证明了伴心衰房颤患者消融治疗的有效性和安全性。

　　1.射血分数减低的心衰HFrEF（左室射血分数LVEF≤40％）[7]

　　房颤消融治疗对于收缩功能不全的患者仍然具有一定的挑战性，但许多临床试验的结果已经陆续得出了导管消融的并发症发生率低，并且可以改善收缩性心衰患者的预后。早期的研究如Hsu等[18]为58例心衰（LVEF＜45％)合并房颤的患者进行了导管消融，并且评价了术后1，3，6，12个月时的左室射血分数、左室直径、症状改善情况、运动能力。平均随访12±7个月后，78％的患者仍维持窦性心律，患者的心功能、运动耐量、生活质量和症状在经导管消融术后都有显著的改善。即使原来心室率控制良好的患者也是如此，这提示我们，结果改善与节律控制更相关。ARC-HF试验[19]是一项随机双盲开放试验，入选了52名心衰EF≤35％的持续性房颤患者，随机分为导管消融组和室率控制组，3月随访时两组的运动峰值耗氧量无差别（P＝0.38)，12月时导管消融组有88％的患者成功维持窦律（单次消融68％维持窦律），室率控制组有96％的患者心室率达标，结果显示无论是主要终点事件运动峰值耗氧量（P＝0.），还是次要终点事件明尼苏达生活质量评分（MLWHF）（P＝0.）、BNP（P＝0.）、6分钟步行试验（P＝0.）或EF（P＝0.）均得到了不同程度的改善。

　　一项包含了26项研究[20]，名房颤患者入选（平均年龄51～61岁，38％女性）的荟萃分析中，阵发性房颤的患者占45％，NYHAⅡ-Ⅲ级患者占80％，LVEF从35％到46％不等，平均随访了23个月（18～40月），有60％（54％～67％）的患者维持了窦性心律，其中单次消融的有效性为40％（36％～44％）；EF平均值从40％提高到53％；NT-proBNP从ng/ml下降ng/ml（P＜0.）。入选患者中分别有45％和54％在第一次和再次导管消融术中进行了额外的左房扩大范围消融（线性或复杂碎裂电位消融），对比单独肺静脉隔离策略，前者在远期维持窦律的有效性并无明显优势。研究还发现，入选的名患者中有39％人表现为孤立性左心收缩功能减低，即没有已知的结构性心脏病。在随访结束时分析总体心功能改善阳性结果出现的原因之一为：入选了这些本身因快速心室率导致的单纯心衰（心动过速性心肌病）患者。NediosS等[21]分别研究了69名EF≤40％的房颤患者和对照组无心衰的房颤患者，接受了环肺静脉隔离和／或心房基质消融，随访消融术后28±11months，经历1.6±0.7次消融，45名（65％）患者仍然维持稳定的窦性心律（SSR组）。SSR组患者中，LVEF从33±6％增长到53±11％（P＜0.）；而复发组（房速或房颤），LVEF从33±5％增长到38±12％（P＝0.03）。6月随访时，两组的EF值结果相似（15±12％vs.8±11％；P＝0.2），但延长随访时间后发现只在SSR组的患者中观察到了LVEF的进一步改善。调整基线参数后，术后6个月时LVEF增加与术前更快的心室率有明显相关性，而与节律无关。两组的并发症和消融过程相似。至此，我们发现对合并心衰的房颤患者进行导管消融治疗后，除能够提高患者生活质量、运动耐量外，其心功能LVEF也得到了显著改善。虽然术后短期内的EF改善与基线心率相关，而长期（＞12月）的EF改善仍然与节律控制情况有关。

　　此外，上述试验充分说明了导管消融维持窦律的有效性，对HFrEF房颤患者消融治疗后EF≥60％的患者在随访12月时维持窦律。与抗心律失常药物相比，亦是如此。年ACC公布的AATAC-AF试验是一项多中心开放随机平行对照试验，研究纳入了例符合标准的持续性房颤患者（ICD或CRT-D，6个月内NYHAⅡ-Ⅲ级，LVEF≤40％），随机分配到导管消融组（n＝）和胺碘酮组（n＝），平均随访26±8个月。导管消融组中，患者平均接受了1.4±0.6次消融治疗。70％的导管消融组患者和34％的胺碘酮组患者达到主要终点保持窦性节律（P＜0.）。

　　2.射血分数保留的心衰HFpEF（LVEF≥50％）[7,22]

　　即通常所说的舒张性心衰，很多数据已经显示房颤在舒张性心衰患者中的患病率要高于收缩性心衰[23-25]。大部分的症状性心衰患者都有相对保留的射血分数[23,24]，这些HFpEF患者中房颤的患病率高达20％～40％[23,24,26]。HFpEF是由于左室松弛或被动僵硬造成心室舒张充盈受损[27,28]。因此，房颤时快速心室率导致心室充盈期缩短会促进心衰的发生或发展。除此之外，最近数据也表明了左房功能在HFpEF中的重要性[29]。心房泵功能衰竭引发的血流动力学异常[30]，心房对心室的充盈消失，心室舒张末期容积减少，根据Frank-Starling定律心脏搏出量也会随之减少，加重心衰。房颤时左房重构和收缩功能的丧失均可加重左房功能不全。所以，房颤是心衰继发的结果或HFpEF恶化加重的诱因[26,31,32]。

　　Machino-Ohtsuka等[33]连续入选74例代偿性LVEF＞50％的房颤患者，经过34±16个月的随访，单次和多次的消融成功率分别为27％（n＝20）和45％（n＝33）。多次消融＋药物辅助的成功率为73％（n＝54）。随访期间没有主要并发症发生。多变量Cox回归分析发现房颤的类型（除外长程持续性房颤）和缺乏高血压与窦性心律的维持有着独立相关性（HR：1.81，95％CI：1.03～3.17，P＝0.04；HR：0.49，95％CI：0.24～0.96，P＝0.04）。随访期间，超声下提示左室收缩功能和舒张功能的参数均在窦律维持组获得了不同程度的改善。HFpEF患者本身有心室限制性的生理特点，合并房颤时心室舒张期充盈时间缩短，同时心房收缩功能丧失加重对心室充盈和血流动力学的影响。因此，对于合并HFpEF的房颤患者而言，与控制心室率达标相比，理论上恢复窦性心律可获得更大益处。对名导管消融术后的房颤患者（EF≥50％，55％阵发性房颤）进行了为期12个月的超声随访[34]，结果显示左室舒张功能分级越高的患者越容易复发（LVDD，0级：37.5％；1级：30.3％；2级：60％；3级66.7％）。并且在调整持续性（vs.阵发性）房颤和左房容积后，发现严重的左室舒张功能不全（LVDD2或3级）是消融术后复发的一个独立预测因子（HR：2.6，P＝0.）。这就意味着左室舒张功能不全越严重，房颤消融术后复发风险越高，这些患者从导管消融中的获益就会更少，或者应采取扩大范围的消融方案。

四、小结

　　综上所述，不论是对于合并射血分数降低患者，还是射血分数保留的心衰房颤患者，恢复窦性心律、恢复左房功能具有不可替代的意义。尽管房颤导管消融术后短期有着相对较高的复发率，但其可以更加长期、有效地维持窦性心律的结果依然是鼓舞人心的，尤其与药物控制节律策略相比较[35]。对于那些房颤与心衰的因果关系不明确者，通常房颤是原因，心衰及继发改变，导管消融恢复窦性心律后心功能及心脏结构会得到明显改善；如果是心衰导致的房颤，患者往往会有心衰病史；当然，二者同时发生的可能性不能完全排除，即使如此维持窦性心律也有助于延缓心衰的进展。

参考文献（略）

·END·

本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年06月刊P转载须经授权并请注明出处。

门诊新视野

《门诊》杂志官方

转载请注明：http://www.lmxfc.com/lbgyyw/12360.html