骨显像，看这里

这次一张骨显像我们收集到了有史以来最多的票数，不少筒子还发了非常有见地的意见，在此感谢！

这期病例特意没有先介绍病史，是希望我们先把目光集中在图像上，仔细看看到底哪里有问题。这非常像一个正常的骨显像图像，但是好像哪里有点不对劲？

双侧肾盏都有少许尿液残留，膀胱内残余尿液不多，右上方那一点尿液是输尿管膀胱入口处的尿液残留，膀胱排空后那里经常会有少许尿液残留，注意与耻骨上的病变相鉴别。骶髂关节摄取不均匀，其中可见2个摄取增高灶，可能存在异常；另外比较有问题的是肋骨，双侧肋骨摄取很不均匀，请看下面大图，箭头指了几个最明显的地方。

至于脊柱，前位图像上颈椎及胸锁关节摄取比较高，颈椎有可能是因为前凸造成的，有无明确病变很难讲。胸椎没有腰椎显示的清晰，但似乎看不出明显的异常。

我们明确了这不是一个正常的骨显像，肋骨和骶髂关节可能有异常。那么到底是什么问题？回顾病史，患者45岁女性，4年前行右乳腺癌改良根治术，术后化疗4程加他莫西芬治疗至1年半前。2月前出现气喘，CT发现肺内多发索条及磨玻璃影，伴右侧胸腔积液，抗感染治疗无明显改善，多项肿瘤标记物升高。

面对这样的病史，骨显像的目的主要是为了寻找有无骨转移。没有比较明显的灶性摄取增高，也没有superscan的表现，能除外骨转移吗？肋骨上的异常是因为什么？彩点肋吗？

复习一下这样的叫彩点肋（stippledribs），位于后肋肋骨角的部位，摄取程度高于肋骨但低于肩胛下角，通常累及3根肋骨或更多，单侧双侧均可，是竖脊肌（骶棘肌）外侧束（颈髂肋肌、胸髂肋肌、腰髂肋肌）在肋骨上的肌腱附着点部位。1项回顾性研究分析了例骨显像，7例出现彩点肋[1]。

很明显这例肋骨异常是病理性的，部位、形态及分布特点与彩点肋完全不同。这意味着什么，与骨转移有没有关系，就需要我们进一步去寻找证据了。

CT可见全身中轴骨遍布这样的小点状高密度灶，椎体、肋骨、骨盆、胸骨、肩胛骨等等都有，并且分布比较均匀。此外，肺内出现癌性淋巴管炎，右侧癌性胸水。

所以，这例骨显像其实是一个广泛骨转移的病例，病灶确实非常隐匿对不对？在没有明确的灶性病灶和superscan表现的时候，我们必须不放过任何一点可疑的地方并且进一步探究原因。这个病例我们认为高度可疑的是肋骨，但又没有把握诊断骨转移，因此进一步查阅了CT以及PET/CT图像。

通过这个病例我们了解到，部分骨转移的表现形式可以是这样隐匿的。下一次，你会怎么看？

病例提供：医院核医学科罗亚平

作者：医院核医学科罗亚平

审阅：医院核医学科陈黎波

参考文献：

1.Fink-BennettD,JohnsonJ.Stippledribs:apotentialpitfallinbonescaninterpretation.JNuclMed;27:-.