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针刺按摩治疗乳腺癌术后淋巴水肿的研究进展
针刺按摩治疗乳腺癌术后淋巴水肿的研究进展
杨兴
成都中医药大学附属锦江门诊四川成都
摘要：上肢淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症之一，可出现患肢肿胀、疼痛、活动障碍等症状，严重者可出现功能丧失，造成生活不便，生存质量下降。目前对此病的治疗方式较多，本文就近年来乳腺癌术后上肢淋巴水肿针刺按摩治疗本病的情况做一综述。
关键词：乳腺癌；上肢淋巴水肿；针刺按摩
1定义
淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留，从而导致包括组织水肿，慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变。淋巴水肿分为原发性和继发性两类。原发性淋巴水肿是因为淋巴系统先天发育不良，无法承担淋巴回流所致。可发生在四肢，尤其是下肢，外生殖器、颜面部、臀部或下腹部。可单肢体发病，也可多部分、多肢体同时患病。继发性淋巴水肿是指有明确病因的淋巴水肿，如肿瘤术后、放射治疗后、外伤后、医源性、感染后引起的淋巴水肿。肿瘤术后及放疗后（如乳腺癌、宫颈癌）是形成继发性淋巴水肿的主要原因。目前全世界约有1.7亿人患有各种类型的淋巴水肿，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年全球女性乳腺癌新发病例达万以上，占全部女性恶性肿瘤发病的20.0%左右[1]。上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，乳腺癌术后生存者中继发上肢淋巴水肿发生率高达10%～30%[2]。
2中西医发病机理
2.1西医认为，乳腺癌术后上肢淋巴水肿是因为手术过程中切除腋窝淋巴时切断了大量淋巴管，使上肢淋巴回流通道受阻，大量富含蛋白质的淋巴液滞留在组织间，导致间隙内胶体渗透压升高，使血管内大量淋巴液体进入组织间隙形成高蛋白水肿。高浓度蛋白刺激成纤维细胞增殖导致皮下组织纤维化，限制淋巴的再生，由此形成恶性循环。加之反复发作淋巴管炎，最终导致淋巴管的硬化和栓塞，丧失引流功能[3]从而发展为上肢淋巴水肿，影响患者日常生活。
2.2乳腺癌术后上肢淋巴水肿归属于中医学“水肿”范畴。中医认为乳腺癌患者本因忧思气结、郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾不化生，气血亏损，正虚邪踞，日久成积，而患乳岩；乳腺癌手术后损伤脉络，耗气伤血，瘀血内阻，气虚无力推动血行气化，气血疏泻失司，血脉壅塞，瘀阻脉络。血不利则为水，水液溢于肌肤,化生痰湿而发为本病[4]。
3临床症状与分级
乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床症状主要表现为：患侧上肢肿胀、疼痛、关节活动不便、皮肤改变、感觉异常等症状。根据上肢肿胀程度的不同，可分为3级：①轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。加压时呈凹陷性水肿，患肢功能不受影响。②中度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3～6cm，水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背，上肢有肿胀感。功能有一定影响，皮肤改变，毛发丧失。③重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，上肢麻木或胀痛，呈象皮肿，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限[5]。对于肿胀的不同程度治疗方法存在差异[6]。
4治疗
目前对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗方法诸多，都收到一些效果，但中医在本病的治疗上有独特的优势，特别是通过针刺、按摩的治疗效果尤为显著。针灸按摩的治疗方法主要包括针刺、艾灸、刺血拔罐和手法按摩。
4.1针刺、艾灸
中医认为，上肢淋巴水肿是由于上肢局部经脉闭阻，经络不通，气血不畅。主要与手三阳经和手三阴经密切相关。因肺主行水，可调节全身的水液的输布和排泄，故手太阴肺经在治疗过程中尤为重要。针灸的过程中能刺激经络系统，通经活络，改善上肢的循环。艾灸是以艾条燃烧时产生的温热力，通过经络的传导，以温经通络、调和气血、协调阴阳、扶正祛邪。在本病的治疗上针刺艾灸疗效显著。夏茗琦等[7]选取百会、气海、三阴交（双）、足三里（双）、血海（双）、合谷、少海、青灵、内关、局部阿是穴等。用平补平泻法，1天1次，5天为1疗程，总共治疗24例，3个疗程结束后总结疗效。总有效率为86%。黄海涛等[8]采用局部取穴为主，结合辩证配合远端选穴，用悬灸方法，主要以阿是穴、合谷、外关、曲池、肩井、肩贞、肩髎、臂臑、列缺、水分、阴陵泉等穴位。每周治疗5次，每次20min，3周为1个疗程。治疗2个疗程后评价疗效。共治疗31例，总有效率为90.3%。赵辉等[9]以局部取穴为主，加以辨证取穴，配合艾条悬灸调理气血，主要以阿是穴、合谷、外关、肩髃、曲池等穴位。每次20分钟，每周治疗5次，3周为一疗程，3个疗程评估疗效。共治疗46例，总有效率为91.3%。
4.2刺血拔罐
刺络拔罐是选定治疗部位后，用75%酒精棉球消毒皮肤，先用梅花针或三棱针快速点刺局部，以皮肤红润微有渗血为好，将火罐迅速拔在刺血部位，利用负压将皮下淤积的淋巴组织、瘀血排除，具有去瘀生新，活血化瘀、利水消肿的作用。蒋笑怡[10]等采用刺血拔罐法，清洁患肢，消毒皮肤，取经过消毒的1.5寸三棱针，在患肢最肿胀处，选择3-9个针刺点，用点刺或散刺法浅刺出血，在执合适玻璃火罐，用酒精闪火法拔罐，留罐20min后除去火罐，清洁消毒，最后用无菌土黄连纱布湿敷创面，每日1次。治疗30天评估疗效，共治疗34例，总有效率为85.29%。黄金昶等[11]在患侧肩部、上肢皮下结节出刺血拔罐，再在刺血处艾灸30分钟，每周治疗1次。再配合中药外洗和刮痧的方法治疗。共治疗20例，其中显效11例，有效9例，最快起效时间为1天。王志光等[12]选取患侧上肢肿胀区域皮下结节处，常规消毒后，用梅花针在结节处扣刺，然后在扣刺处拔罐10min。起罐后艾灸刺血处30分钟。每星期治疗1次，6次为1疗程。共治疗34例，总有效率为94.1%。
4.3按摩
按摩是以中医的脏腑、经络学说为理论基础，并结合西医的解剖和病理诊断，而用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到治疗的目的的方法。临床上采用淋巴按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿收到了显著疗效。淋巴按摩全称是淋巴引流排毒手法，在德国、美国等发达国家广泛流行，直接使用淋巴引流这名词时，是因为这手法和传统的按摩术不一样（触摸肌肤的力量非常轻）必须顺着淋巴的流向慢慢推压，是一种排出体液毒素的技法[13]。申永强[14]用淋巴按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿分为两个阶段，第一阶段：术后第1d直至拔管后2d，用拇指点压，按摩合谷及内关等穴位，同时对患侧上臂外侧、内侧进行按摩；第二阶段：术后8周开始，按摩患者肩部、胸部及背部，用空掌拍打中府及乳根等穴位。共治疗32例，总有效率为84.4%。陕大艳等[15]采用淋巴按摩手法治疗，淋巴按摩方法具体为：患者取仰卧位，患肢轻度抬高外展位，触诊锁骨区及腋窝区淋巴管，该处通常质稍硬，呈短条索状分布，压痛较明显，用中、环指指腹缓慢且非常轻柔环形按压上述各肿大淋巴管约3～5min。然后再按照由患肢前臂向上臂，先外侧后内侧的顺序做向心按摩20min。治疗3周后评估疗效。共治疗36例，总有效率为83.3%。
5小结
乳腺癌根治术后淋巴水肿的治疗目前是临床上一大难题，归属于中医“水肿”范畴，与水液代偿失调有关。而肺、脾、肾三脏的生理功能与水液代偿密切相关；肺主通调水道，具有疏通和调节水液的输布和排泄，主气，气为血之帅，血不利则为水，气行则血行。脾主运化水湿、输布水液，具有调节水液运行的作用。肾主水液：《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，肾具有主持和调节水液代谢的功能。肺居上为“水之上源”；脾居中焦，为水液升降输布之枢纽；肾位居下为“主水之脏”。此三脏协调，上下相通，在此病治疗中有重要意义。西医学认为淋巴水肿因淋巴回流通道受阻而发，故在治疗过程中除了患肢局部，刺激全身主要淋巴循环区域也非常有必要，针刺与按摩相关淋巴区域时可改善气血运行，加速淋巴系统流通。中医较西医在此病治疗上疗效更显著，通过查阅近几年针灸推拿在乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗的文献可发现中医具有独特的治疗优势。此方法具有效果显著、操作相对简便、个体化变化性强、费用低廉等特点。传统疗法患者也更能接受。在此基础上再配合汤药内服和功能锻炼，内外结合，是一种既安全而副作用又小的治疗手段，值得临床上推广。
因目前此病治疗手段尚无统一的标准，所选穴位和按摩的手法上有差异，所以仍然需要大量的临床研究和实践，再结合先进的科学技术，不断改进，将来为更多的患者解决痛苦。
参考文献
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[10]蒋笑怡，卓睿.刺血拔罐治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的临床观察[J].护理学杂志.,38（8）：37-38
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[15]陕大艳，万勇.淋巴按摩治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿临床疗效分析[J].长江大学学报.,9（6）：9-12
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