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我国学生结核分枝杆菌潜伏感染和预防治疗现
三、学生潜伏感染者化学预防及其效果
化学预防性治疗是通过服用化学药物尽可能杀死体内感染的MTB，减少细菌数量，以防止和减少新近感染者发生临床原发结核病及严重并发症的风险，也可减少潜伏MTB复燃而导致的继发性结核病。
根据国际肺病联合会的研究结果，6个月(68%)和12个月(93%)疗程的保护率无明显差别；若综合考虑服药依从性、不良反应及费用效益等因素，应以6个月疗程为宜。香港对TST阳性的矽肺患者进行临床观察，显示3个月的利福平、3个月的利福平加异烟肼以及6个月的异烟肼治疗结果相似。
由于利福喷丁的长效作用，更适宜用于预防性治疗。北京市于年开始应用3个月异烟肼加利福喷丁每周2次方案进行预防性治疗的效果评价观察，结果显示该方案的保护率为86%[21]。年，廊坊市对辖区内农村中小学新生PPD筛查的强阳性者进行预防性治疗，方案为异烟肼联用利福喷丁的短程方案，结果治疗组和对照组1年内的结核病发病率有显著差异[13]。
—年，北京市对清华大学等7所大学的入学新生中PPD强阳性者开展预防性治疗，并进行4年的随访观察。采用的治疗方案为每周2次口服利福喷丁加异烟肼，连续3个月，共服药25次。结果4年治疗组的年均发病率为64.17/10万，对照组为.96/10万，保护率为74.8%[15]。—年，省邯郸市对5所大学入学新生PPD强阳性者开展预防性治疗和3年的随访观察。采用的方案是利福喷汀和力克肺疾每周2次，连续3个月。结果治疗组年均发病率为53.33/10万，对照组年均发病率为.77/10万，保护率为77.0%[17]。—年，赣州市对11所大中专院校入学新生中PPD强阳性者进行预防性治疗，采用的方案是利福喷丁加异烟肼每周服药2次，全程用药25次。预防性治疗的保护率为79.88%[16]。
年世界卫生组织在潜伏感染者预防性治疗工作指南中强烈推荐治疗方案可选用6个月异烟肼(成人每日mg顿服；儿童10mg·kg－1·d－1，不超过mg顿服)、9个月异烟肼(成人每日mg顿服；儿童10mg·kg－1·d－1，不超过mg，顿服)以及3个月利福喷丁(体重≥50kg，mg/次；体重50kg，mg/次，每周2次间歇服用)和异烟肼(体重≥50kg,mg/次；体重50kg，mg/次，每周2次间歇服用)[11]。
预防性治疗有效保护期的长短与当地结核病疫情水平有关。在高疫情和存在大量新感染病例的地区，其保护持续时间较短，反之则较长。预防性治疗的成效取决于治疗对象发生结核病的风险、治疗方案的效果和患者的依从性，利用这3个参数可估算出预防1例结核病发生需要预防性治疗的人数。假如治疗对象发生结核病的风险为0.30，治疗方案的效果为0.90，治疗依从性为0.80，则总疗效为0.2(0.30×0.90×0.80＝0.22)，即预防1例结核病需要预防性治疗5人。因此，在考虑是否实施预防性化疗干预措施时要综合考虑以上3个因素[21]。
预防性治疗策略在国家结核病防治规划中的地位和作用主要取决于当地结核病疫情的严重程度以及经济发展水平。在高收入的低疫情地区，预防性治疗在控制结核病工作中将发挥重要作用；而在疫情严重的地区，防控工作仍需以发现和控制传染源为工作重心。世界卫生组织强烈推荐，在高收入或中高收入的低疫情国家(发病率低于/10万)可应用预防性治疗的防控策略[15,21]。
我国幅员广阔，不同地区结核病疫情、经济水平和防控工作基础差异较大，需根据各地实际，逐步在学生潜伏感染者发病风险高的人群中探索实施预防性治疗。在预防性治疗中应遵循以下原则：(1)结核病控制工作的重点是积极发现和治愈传染源，一个地区要开展预防性治疗工作必须首先在落实好传染源控制工作并取得实效的基础上实施；(2)做好服药对象的宣传教育工作，应在知情同意的前提下进行；(3)在进行预防性治疗时，对服药者要有严格的监督管理措施，保证预防性治疗的高依从性；(4)对每个预防性治疗对象在治疗前必须严格排除活动性结核病；(5)在预防性治疗过程中，要密切观察和及时处理药物的不良反应[15,16,17,18,19,20,21]。
四、展望学生是结核病的易患人群，对学生进行潜伏感染筛查，并对其中的高发病风险者进行预防性干预，是控制学校结核病疫情的重要措施之一。
潜伏感染筛查的重点对象为发生散发或聚集性疫情的密切接触者、具有密切接触史的儿童和青少年学生、来自高疫情地区的患有营养不良或患有导致机体免疫力低下疾病的学生。考虑到我国的疫情水平和经济条件，建议在密切接触者筛查或入学新生结核病健康体检时优先考虑选择使用PPD皮肤试验，因其操作简便，价格低廉，适用于大规模人群的现场使用。
目前我国在学生PPD筛查中，一般将PPD反应强阳性的判定标准界定为平均直径≥15mm，或伴有水泡、坏死、双圈和淋巴管炎等；也有以平均直径≥20mm作为判定标准。因此，要根据PPD反应在不同疫情水平和年龄组人群的分布特点，制定合理的PPD阳性、强阳性的判定标准。
一般将单纯PPD强反应者，即排除活动性肺结核的学生作为预防性治疗对象。化学性预防治疗应优先考虑在聚集性疫情中筛查发现的潜伏感染者、密切接触者筛查中发现的潜伏感染者或新生入学体检筛查发现具有高发病风险的潜伏感染者中使用，效果可能更好。化学性预防治疗方案的选择应综合考虑患者的依从性和治疗成本费用，建议优先考虑采用6个月的单异烟肼方案，或者3个月每周2次的利福喷丁和异烟肼联用的方案。在预防性治疗前，一定要排除活动性肺结核，并且要遵循知情同意的原则；在治疗过程中，要加强患者的督导管理，加强肝肾功能的监测，密切观察并及时处理不良反应，保证完成全疗程的规则治疗。
近年来，国内外也在积极开展利用微卡等生物制剂或治疗性疫苗进行潜伏感染者免疫预防效果的人群评价研究，而且具有广泛的应用前景[22,23,24]。一旦大规模的人群试验评价取得成功，将会提供一种新的预防性治疗的有效手段。
因此，各地在采取潜伏感染预防性治疗干预策略时，一定要综合考虑当地的疫情水平和经济发展水平，结合可利用的卫生资源和人们的接受程度等因素，逐步稳妥地推广实施。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-20）
（本文编辑：李文慧）
