单一化疗法能否治愈早期霍奇金淋巴瘤

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在大多数国家，目前治疗早期霍奇金淋巴瘤的标准疗法——化疗法（CT）之后进行放疗法（RT）——使治愈率高达90%以上。但是是否所有患者都需要RT——与迟发毒性相关，可削弱生活质量和长期生存？这取决于患者的需求。

4月23日发表于《新英格兰医学杂志》的RAPID试验的研究者报道了其试验结果，不论患者是否接受巩固RT，三个疗程CT治疗后，IA或IIA期霍奇金淋巴瘤患者达到PET阴性。

通讯作者JohnRadford博士对医景医学新闻说：“鉴于治疗这些患者的标准疗法是CT加RT，RAPID打算通过PET成像检测患者接受CT达到完全缓解后能否避免使用RT。”

RAPID提出的问题很重要的，他说，尽管接受当前标准疗法的患者可以治愈，但是来自放疗的长期毒性（比如继发性癌症和早发冠状动脉病）会随着时间增加。

Armitage博士对医景医学新闻说：“这是一项重要研究，它提出了怎样治疗早期霍奇金淋巴瘤患者的问题。这是一项令人兴奋的研究，但是内科医生和患者对它的解释存在争议。”

RAPID研究

RAPID研究纳入英国94个中心的名IA或IIA期霍奇金淋巴瘤患者。三个疗程的化疗法（ABVD：阿霉素，博来霉素，长春花碱，达卡巴嗪）之后进行PET扫描。

未达到完全缓解（定义为五点量表得分1-2）的患者接受第四个疗程的ABVD和累及野放疗。达到完全缓解的患者随机分配接受进一步治疗（n=）或RT（n=）。

第1年每三个月进行一次常规临床评估，第2年每四个月评估一次，第3年每六个月评估一次，3年之后每年评估一次。每一方案在第6,12,24个月进行CT扫描。

这是一项非劣效性试验，起初无进展生存期（PFS）有10个百分点的非劣效性界限——接受RT和CT小组相对于只接受CT的小组，PFS高10个百分点。

但是，根据第七届国际霍奇金淋巴瘤研讨会的线调查，在7年，非劣效性界限降至7%——使得终点更加严厉。非劣效性界限的改变对RAPID达到主要终点具有直接影响。

RAPID未达到非劣效性终点可以吗？

中位随访60个月，关于随机分配至研究组的名患者的主要终点——3年的PFS，RT组和为进一步治疗组分别为94.6%（95%CI，91.5%-97.7%）和90.8%（95%CI,86.9%-94.8%）。

3年的绝对风险差为-3.8%（95%CI,-8.8%to1.3%）。因为8.8（下限95%CI）超过了7（统计学非劣效性界限，所以超过了非劣效性界限。

据Longo博士和Armitage博士说，7个百分点是一个没有试验治疗结果依据的数字。但是，这一研究方案并没有修改它的非劣效性界限，可达到主要终点。

如果不考虑研究统计学，不同内科医生会有不同的解释。尽管统计学解释发生改变，但是数字是一样的。

在Longo博士和Armitage博士的评论中，他们表示20名PET结果阴性的患者中有18名经三个疗程的CT治愈。在CT后加入RT，治愈患者增加一名——因此大约19/20的患者被治愈。

但是，他们指出名需要接受RT的患者中有4名患者被阻止复发——这些患者并没有长期生存获益的证据。他们强调，观察可影响早期霍奇金淋巴瘤患者的治疗。

RAPID的结果会改变临床实践吗？

CT之后进行RT对治疗早期霍奇金淋巴瘤患者是否有价值？这一点仍存在争议。

Armitage博士指出，内科医生和患者倾向于首次治疗即可治愈的疗法，这项研究将表明CT之后进行RT为患者提供了治愈的良好机会。对于想要避免RT长期影响的患者，这项研究表明RT并无显著优势。对RT存有偏见的内科医生将使用RAPID研究的数据来支持他们的观点，但是其它支持RT的内科医生也可以这么做。

Radford同意社评分析，他说，不管是否达到非劣效性，两组患者预后都很好。他还认为临床医生应告知患者RT的风险和获益，让患者参与是否选择RT的决策。治疗这些患者的主要目的是将治愈达到最大化，毒性达到最小化。

Radford博士说，患者因素通常在早期霍奇金淋巴瘤治疗中发挥作用。对于年龄≥70岁的患者，CT之后进行RT是一项良好选择，因为复发风险和随后挽救疗法的需求有较大威胁。对于20岁的IIA期霍奇金淋巴瘤女性患者，主要威胁是继发性肿瘤风险，尤其是乳腺癌和生命后期不成熟的心血管疾病。对于这些患者，达到PET阴性的患者应首选CT单一疗法。

Armitage博士认为，生命晚期的乳腺癌风险是乳房接受RT的早期霍奇金淋巴瘤患者的切实风险。鉴于丰富的数据，早期霍奇金淋巴瘤似乎很容易治疗。但是，在实践中，根据患者特征已经形成个体化治疗。在美国，很多肿瘤学家已经在使用CT单一疗法了。

Radford博士表示，RAPID仍在进行，而且这些患者将被随访10年以上。未来对早期霍奇金淋巴瘤的研究需要长期随访。不良反应，比如继发性肿瘤，只有在晚期才会显现。

Armitage博士评论道，我们应称赞RAPID研究者进行这项研究的勇气，而且期待它的完成。

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