看懂早期胃癌内镜下EMRESD术后的

网上医院做的内镜下早期胃癌“EMR/ESD”术后的病理报告发给我，咨询随访还是追加手术。今天详细讲解一下。

（一）先搞清楚几个概念

（1）早期胃癌（earlygastriccancer，EGC）：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌，判断早期胃癌的标准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移，而是其深度。所以说早期胃癌也是有淋巴结转移的。

（2）进展期胃癌（advancedgastriccancer，AGC）：癌组织已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小，或有无转移，称为进展期胃癌。这里关键是肿瘤已经穿透黏膜层，侵犯了胃壁肌层，所以肿瘤到了胃壁肌层就是进展期。

（3）EMR：内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresetion，EMR)

（4）ESD：内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD）

原则上内镜治疗（EMR/ESD）适用于淋巴结转移可能性极低的肿瘤。

（二）内镜EMR/ESD治疗早期胃癌适应症和扩大适应症——看不懂可以跳过，太专业

日本《胃癌处理规约》(第5版)将适应证适当扩大了。

（1）EMR和ESD适应证：直径2cm的黏膜内癌(cT1a)+分化型癌+不伴溃疡

（2）ESD适应证：1）直径2cm黏膜内癌(cT1a)+分化型癌+不伴溃疡2）直径3cm肉眼可见的黏膜内癌(cT1a)+分化型癌+伴溃疡

（3）ESD扩大适应证：直径2cm肉眼可见的黏膜内癌(cT1a)+未分化型+不伴溃疡

（三）EMR/ESD安全吗？

内镜下切除术的根治度由局部切除程度和淋巴结转移的可能性两个要素决定。大宗病例研究及系统分析结果表明，在局部切缘阴性的前提下，满足绝对适应证的病例，淋巴结转移率1%。且长期预后随访结果与外科手术切除相仿；满足扩大适应证的病例，淋巴结转移率3%,暂无长期随访结果。

根据术后标本的病理学诊断进行内镜切除根治度的判定,决定其后的随访及治疗策略。

（四）如何看EMR/ESD术后病理报告？

第三条中提到了“内镜切除根治度”，引出一个eCura评价系统。根据该评价系统术后病理可分为：eCuraA，eCuraB，eCuraC1，eCuraC2。

eCura评价内容包括（1）有无溃疡（2）肿瘤长径（3）肿瘤分化还是未分化（4）黏膜内癌（5）水平切缘（6）垂直切缘（7）淋巴侵犯情况（8）血管侵犯情况（9）是否整块切除（10）内镜主刀医生对手术的满意度。第10条指南里没有，但是我认为很重要。

内镜治疗需要术前进行严格的评估，要求无淋巴结转移，术后病理学检查需要规范，并有细致的组织学评估，垂直切缘及水平切缘无病变残留，无脉管侵犯，确保无淋巴结转移的风险。

接下来我们对号入座（参照日本第5版胃癌治疗指南）。

——内镜切除根治度A(eCuraA)：

（1）肿瘤能整块切除+无溃疡+不计肿瘤长径+分化型癌占优势+黏膜内癌+水平及垂直切缘阴性+无淋巴管和血管侵犯

（2）肿瘤能整块切除+有溃疡+长径≤3cm的分化型癌占优势+黏膜内癌+水平及垂直切缘阴性+无淋巴管和血管侵犯。

这里指出：在(1)中如未分化型癌长径2cm，则为内镜切除根治度C2(eCuraC2）。

——内镜切除根治度B(eCuraB):

（1）肿瘤能整块切除+无溃疡+长径≤2cm+未分化型癌占优势+黏膜内癌。

（2）肿瘤能整块切除+无溃疡+长径≤3cm+分化型占优势+黏膜下层SM1（距黏膜肌层くum）+水平及垂直切缘阴性+无淋巴管和血管侵犯。

这里指出：（1）小于um=小于0.5mm，很多病理报告用毫米描述。

（2）如黏膜下层浸润部有未分化型成分，则为内镜切除根治度C2(eCuraC2）。

——内镜切除根治度C(eCuraC):

与内镜切除根治度A、B不对应时，则为内镜切除根治度C。

(1)内镜切除根治度C1(eCuraC1)：在分化型癌中，满足eCuraA或B的其他条件，水平切缘阳性或仅分块切除。

(2)内镜切除根治度C2(eCuraC2)：与上述内镜的根治度A、B、C1均不符合者。

总结一下，肿瘤分化还是未分化很关键，还有就是水平或者垂直切缘阴性还是阳性，是否整块完整切除？直接能将根治度降到C1或者C2。参考下图，易懂：

（五）eCuraA，B，C1，C2评分后下一步如何治疗？

符合eCuraA、B的患者可以长期随访观察。

符合eCuraC1的患者可以采用局部治疗，例如再次行ESD、内镜下消融等，或者行外科手术，也可以采取积极随访的办法。

符合eCuraC2的患者病理提示淋巴结转移风险高，建议外科手术行补救治疗。

值得

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