临床冲刺450分点睛考点之呼吸2

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支气管扩张

提示

本单元每年都考，但题量较少。出题基本上集中在临床表现及诊断方面，特别是

临床表现，考生应该重点掌握。其次是诊断及鉴别诊断要掌握，其他内容也要了解。

考点

(一)病因及发病机制

1．病因主因支气管、肺部反复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的原因；部分为特发性支气管扩张。

2．发病机制支气管扩张部位通气减少，造成功能性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧导致肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。

(二)临床表现

1．症状儿童或青年多发，百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有反复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显，急性感染时痰多数百毫升，静置可以分泡沫层、黏液层、脓性层、坏死沉淀物、厌氧菌感染有臭味)、反复咯血(有的患者只有咯血，干咳支气管扩张)。

2．体征下肺和背部比较固定的粗湿啰音、（)，常有杵状指()。

3．辅助检查

(1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。

(2)CT：HRCT可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性改变。

(三)鉴别诊断

1．慢性支气管炎中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰(脓痰少，多为黏痰)，冬春季节多见。

2．肺脓肿高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。

3．肺结核结核中毒症状，PPD、痰检、CXR可以鉴别()。

4．先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，x线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，周围无浸润，HRCT可明确诊断。

(四)治疗

1．内科治疗急性感染时给予抗生素治疗；保持呼吸道引流通畅：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩张药(不咯血时)有利于痰的排出。

2．咯血的治疗咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能使用垂体后叶素(提高血压、促进宫缩)；危及生命、反复咯血病变不超过2小时可手术切除。

3．手术是根治的方法：病变局限于一叶或一侧肺，反复咯血或感染者可手术。

历年经典试题

1．较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D)

A．慢性支气管炎

B．阻塞性肺气肿

C．支气管哮喘

D．支气管扩张症

E．支原体肺炎

2．双肺满布湿啰音多见于(E)

A．肺结核空洞

B．支气管扩张

c．支气管肺炎

D．肺淤血

E．急性肺水肿

肺炎

提示

本单元每年都考，而且题量不少。出题基本上集中在临床表现方面，临床表现是重中之重，而且题量比较多，考生应该重点掌握，其次还应该重点掌握治疗里面

考点

(一)肺炎球菌肺炎

1.病因终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；病原菌为肺炎双球菌，细菌抵达下呼吸道，引起肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，一般不遗留瘢痕（）

2.临床表现冬春季节，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素可以缩短病程。

（1）症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。

(2)体征：①早期。急性病容、口周疱疹、呼吸音减弱、胸膜摩擦音。②实变期。语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。③消散期。湿啰音（、）

3.辅助检查①血象：白细胞总数明显增加，中性粒细胞0．8，即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高；②痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；③CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸收期可有假空洞。

4．鉴别诊断

(1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。

(2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。

(3)肺癌：一般没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎表现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。

5.治疗首选青霉素，体温正常后3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素()。

(二)葡萄球菌肺炎

1．病因及发病机制

(1)病因：免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。(2)发病机制：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。

2．临床表现

(1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。

(2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞曼0％。

(3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿()。

3．治疗

(1)原发感染灶的引流。

(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)()+氨基糖苷类抗生素。

(三)克雷伯杆菌肺炎

1．病因及发病机制

(1)病因：肺炎克雷伯杆菌引起的急性肺部炎症。

(2)发病机制：肺组织坏死液化，形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重()。

2．临床表现

(1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)()。

(2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞80％，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。

3．治疗第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+

阿米卡星。

(四)肺炎支原体肺炎

1．病因及发病机制

(1)病因：肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。

(2)发病机制：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。

2．临床表现

(1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性干咳。

(2)体征：发热2～3周。

3．辅助检查

(1)血：白细胞总数不高，ESR快。

(2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；3～4周后白行消退。

(3)冷凝集试验阳性：患者体内出现红细胞抗体，可以与自身红细胞在0～4。C发生凝集反应，37。C时凝集的红细胞可逆性散开；2周后效值大于1：32或逐渐增高有诊断意义，敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是目前最好的方法。

4．治疗红霉素()。

（五）病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8％为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。

1．病因和发病机制

引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫抑制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。

2．临床表现

病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征。

3．实验室和其他检查

白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。

胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。

3．诊断

病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

4．治疗

以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。　原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。

　　目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林。②阿昔谘韦(无环鸟苷)具有广谱、强效和起效快的特点。③更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。⑥金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。

历年经典试题

1．肺孢子菌肺炎治疗应首选(C)

A．克林霉素

B．氨苯砜

C．复方新诺明

D．氯霉素

E．卡泊芬净

氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药物

2．克雷伯杆菌肺炎的x线表现出现叶间隙下坠，其原因是(B)

A．细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成

B．病变中的炎性渗出液黏稠而重

C．肺泡内的渗出液由Cohn孔向周围肺泡蔓延所致

D．肺泡内的纤维蛋白渗出较多

E．肺泡内的渗出含有较多的红白细胞

3．在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是(E)

A．克雷伯杆菌肺炎

B．金黄色葡萄球菌肺炎

C．干酪性肺炎

D．绿脓杆菌肺炎

E．肺炎链球菌肺炎

4．病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于(B)

A．支原体肺炎

B．肺炎链球菌肺炎

C．慢性支气管炎急性发作期

D．支气管哮喘

E．支气管扩张症

5．肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是(D)

A．红霉素

B．庆大霉素

C．氧氟沙星

D．苄星青霉素

E．林可霉素

6．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(B)

A．一般患者每次肌注80万U，每8hl次

B．每日剂量万U，加在ml输液中缓慢静滴

C．每日剂量万U，分3次静脉滴注

D．静脉滴药时每次用量应在1h内滴完

E．对青霉素过敏者不可使用此药

7．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(B)

A．口角或鼻周单纯性疱疹

B．肋间带状疱疹

C．皮肤和黏膜出血点

D．病变部位湿啰音

E．病变部位支气管呼吸音

8．肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(D)

A．庆大霉素

B．阿米卡星

C．链霉素

D．左氧氟沙星

E．阿莫西林

9．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引起肺部感染最可能的病原菌是(B)

A．葡萄球菌

B．克雷伯杆菌

c．铜绿假单胞菌

D．流感嗜血杆菌

E．嗜肺军团杆菌

10．男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×／L，中性粒细胞0．90。x线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考

虑为(B)

A．肺炎球菌肺炎

B．葡萄球菌肺炎

C．克雷伯杆菌肺炎

D．支原体肺炎

E．干酪性肺炎

(11～12题共用备选答案)

A．青霉素G

B．磺胺类药物

C．大环内酯类药物

D．头孢菌素类药物

E．万古霉素

11．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为(E)

12．治疗支原体肺炎应选用(C)

肺脓肿

提示

出题基本上集中在病因和发病机制方面，其次是临床表现和治疗，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现、诊断、治疗等多方面综合考查。

考点

(一)病因及发病机制

1．病因化脓性细菌感染后引起肺组织炎性坏死，继而形成脓肿。

2．发病机制

(1)吸入性肺脓肿：意识障碍、醉酒、溺水时咽喉反射消失，吸入异物堵塞支气管后，远端肺组织萎陷，坠入的细菌迅速繁殖；易发生在右肺；常见病原体为厌氧菌()、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌。

(2)继发性肺脓肿：肺部疾病继发感染、邻近器官脓肿播散。

(3)血源性肺脓肿：皮肤感染(金黄色葡萄球菌)()、骨髓炎导致败血症，播散到肺部；多为双侧多发脓肿，位于肺的外周部位。

(二)临床表现

1.症状突然发病、高热、寒战、全身中毒症状重；咳嗽，咳黏液痰、黏液脓性痰；脓气胸，胸痛、气促；突然咳大量脓臭痰和坏死组织后()，体温恢复，一般状况好转。

2.体征早期可在患侧闻及湿啰音，有实变体征者慢性肺脓肿可并发咯血、杵状指。

3．辅助检查

(1)血：白细胞(10～20)×／L、中性粒细胞90％、核左移、中毒颗粒(、)。

(2)病原体：痰检应当立即培养防止口腔中的细菌大量生长、厌氧菌接触氧气而死亡：纤支镜吸痰培养效果好；并发脓胸时脓液培养，效果好；血源性肺脓肿时采用血培养有意义。

(3)CXR：空洞内含有液平，内壁光滑，周围被炎症细胞浸润；消退时空洞周围的炎症先消退、空洞缩小、遗留纤维化；血源性肺脓肿可见多发散在炎症灶，中间有小空洞和液平()。

(三)诊断及鉴别诊断

1．细菌性肺炎与早期肺脓肿相似，但肺炎不形成空洞，应用抗生素后症状不缓解，咳出大量脓痰时需要考虑肺脓肿。

2．结核肺结核空洞继发感染与肺脓肿类似，结核病程较长、有结核中毒症状；空洞一般无液平、周围有结核灶；急性感染时先控制感染后，CXR才能看出结核空洞的特征，TB也才能培养出来。

3．肺癌癌性空洞偏心、无液平、内壁不平、周围炎性浸润少。

(四)治疗

1．抗生素吸入性多为厌氧菌，首选青霉素()，其他如林可霉素、克林霉素、甲硝唑等。疗程8-12周，停药指征是胸部x线片空洞愈合、炎症消失；脆弱类杆菌对青霉素不敏感。

2．痰液引流雾化吸入、祛痰药、体位引流、纤维支气管镜吸痰。

3．手术指征病程3个月、内科治疗不能减小脓腔、反复感染和咯血。

历年经典试题

1．急性肺脓肿最具特征的症状是(D)

A．畏寒高热

B．咳嗽伴咯血

C．呼吸困难

D．咳大量脓臭痰

E．咳嗽伴胸痛

2．血源性肺脓肿最常见的病原菌是(D)

A．溶血链球菌

B．厌氧菌

C．铜绿假单胞菌

D．金黄色葡萄球菌

E．流感嗜血杆菌

3.原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(D)

A．大肠杆菌

B．葡萄球菌

C．粪球菌

D．厌氧菌

E．星形诺卡菌

4．急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(B)

A．4～6周

B．6～8周

C．8～12周

D．12～16周

E．16～20周

5．男，40岁。半月前开始畏寒、发热、每天体温高达39～40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，

近4d来突然咳大量臭脓痰，每日约ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气

管呼吸音，血白细胞20×／L，中性粒细胞0．90，最可能的诊断为(c)

A．葡萄球菌肺炎

B．克雷伯杆菌肺炎

C．急性肺脓肿

D．肺结核

E．阻塞性肺炎

6．女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约ml／d。体检：

体温40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。应考虑的诊断为(B)

A．支气管炎

B．急性肺脓肿

C．肺炎球菌肺炎

D．葡萄球菌肺炎

c．粪球菌

D．厌氧菌

E．星形诺卡菌

7．患者女，56岁。10d来咳嗽、发热，体温38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，

30～50ml／d，偶尔有脓血痰。白细胞19×／L。胸片见右肺有大片模糊阴影，其

中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑(D)

A．肺结核

B．中央型肺癌

c．支气管肺炎

D．肺脓肿

E．周围型肺癌

肺结核

提示

病因及发病机制3题，临床表现l7题，诊断及鉴别诊断3题，治疗4题。本单元每年都考，而且题量不少。出题基本上集中在，临床表现方面，临床表现是重中之重，而且题量比较多，考生应该重点掌握，其次还应该重点掌握治疗里面

考点串讲

肺结核:pulmonarytuberculosis（简称TB）结核病是由结核杆菌(tuberclebacillus)引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

研究历史

１８８２年，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型４型，其中人型菌是人类结核病的主要病原体。肺结核就是主要由人型结核杆菌侵入肺脏后引起的一种具有强烈传染性的慢性消耗性疾病。常见临床表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核９０％以上是通过呼吸道传染的，病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出体外，健康人吸入后就会被感染。１９４５年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。其中１９５２年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。异烟肼的杀菌力强，副作用少，且又经济，所以便于服用，服用６至１２个月，１０年内可减少发病５０％至６０％。在预防方面，主要以卡介苗（ＢＣＧ）接种和化学预防为主。

(一)病因及发病机制

1．病因

(1)病原体：人型结核杆菌。①A群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗效果最好。②B群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺效果好；复发的根源。③C群：偶尔繁殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的根源。④D群：休眠菌，对人体无害，对所有药物不敏感。

(2)传播途径：呼吸道，飞沫感染是最常见的途径()；消化道、皮肤黏膜感染，只有破损皮肤才能感染；宫内感染。

2．发病机制

结核病的免疫：

(1)细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经处理加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。

结核菌侵入人体后引起炎症反应，细菌与人体抵抗力之间的较量互有消长，病变过程复杂，但其基本病变主要有渗出、增生、变质。

(2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给T细胞一产生致敏T细胞，体内有结合抗体但无保护性。

(3)变态反应：感染后4～8周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等：属于迟发型变态反应。

3．病理变化渗出、干酪样坏死、增殖性病变、吸收愈合、扩散。

(1)原发型肺结核：常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身体各个部位，当时不发病，成为复发的根源；病灶多位于通气良好的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随后被纤维包围、钙化而痊愈；可导致淋巴管炎、肺门淋巴结炎，淋巴结有干酪样坏死。

(2)浸润型肺结核：主要由于内源性复燃为主，病变主要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐匿性病灶再次活动导致；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状。

(3)慢性纤维空洞型肺结核：大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚()。

3．分型

结核病分原发和继发性，初染时多为原发(Ⅰ型)；而原发性感染后遗留的病灶，在人抵抗力下降时，可能重新感染，通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ型～Ⅳ型)。

　　(1)原发性肺结核(Ⅰ型)：常见于小儿，多无症状，有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等；少数有呼吸音减弱，偶可闻及干性或湿性罗音。

　　(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)：急性粟粒型肺结核起病急剧，有寒战、高热，体温可达40℃以上，多呈弛张热或稽留热，血白细胞可减少，血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。

　　(3)浸润型肺结核(Ⅲ型)：肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快，痰结核菌培养为阳性，X线检查，出现大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。

(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，气管向患侧移位，呼吸减弱。血常规检查可见血沉值增快，痰结核菌培养为阳性，X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。

（5）结核性胸膜炎

(二)临床表现

1．症状肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病。主要是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传播。

　　　典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。

呼吸系统：一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。

全身毒性症状：表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病兆急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。

2．体征多寡不一，肺实变(干酪样坏死)、支气管呼吸音(空洞性病变)、胸腔积液等。

3．并发症和并存病　肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已很少见。肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。渗出性胸膜炎的胸水，慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引起自发性气胸，亦可导致慢性源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。肺结核病灶反复进展及纤维化，致使肺内支气管正常结构遭受破坏，可引起继发性支气管扩张，常反复咯血。

　　原发性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其他器官，一旦人体免疫力极度减弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。

　　艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已显著下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，主要并发症是结核菌感染。

肺结核易与哪些病并存某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件，因而这类病常伴随结核病而存在，称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘、矽肺等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高。

（三）实验室检查

1、痰涂片检测

将病人的痰制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。

2、X线检查

　　肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病兆的部位、范围、性质、发展情况和效果作出诊断。

3、结核菌素试验

　　阳性：表示结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。

　　阴性：提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。

　　A、结核菌感染后需4－8周变态反应才能充分建立；所以在变态反应前期，结素试验可为阴性。

　　B、应用糖皮质激素等免疫抑制剂者，营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。

　　C、严重结核病和各种危重病人对结素无反应。

　D、其它如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。

（四）诊断

1，痰结核菌检查（涂片检查，显微镜观察）

　　缺点：容易受污染，容易受其他杂杆菌影响结果。

　　2，X线健康检查（对肺部结核病灶成型阴影，炎性浸出的观察）

　　缺点：对初感染，或者菌阴结核等没有出现肺部病灶的患者没有实际意义；

　　3，临床症状（咳嗽血痰，发热，盗汗等）

　　缺点：对临床症状不明显的患者没有意义。

　　4，ppd（结核菌素实验）

缺点：对大部分接种卡介苗的人群会出现假阳性现象。

　　5，痰培养（观察菌落成型）

　　缺点：耗费时间长，容易受污染，容易受杂杆菌影响结果。

　　6，抗体诊断，即酶联免疫法（ELAISA，胶体金等方法）

　　缺点：价格贵，试剂不容易保存，ELAISA操作复杂，胶体金准确率较低于ELAISA。

（五）鉴别诊断

肺癌、肺炎、气管炎、肺脓肿、支气管扩张。

（六）治疗

1．基本原则早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。

2．化疗药物一线药物、一快一慢、一内一外。

(1)异烟肼：细胞内外都能杀菌药物，对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效；副作用：神经炎、肝功能损害。

(2)利福平：全杀药物，在细胞内外都能杀菌，町杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌；副作用：白细胞和plt降低、胃肠不适、肝功损害。

(3)吡嗪酰胺：半杀药物，在细胞内酸性环境中可以杀菌(最多使用3个月)；副作用：高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害。

(4)链霉素：半杀药物，在细胞外碱性环境中可以杀菌；副作用：肾毒性、耳毒性、眩晕。

(5)乙胺丁醇：抑菌药物，只能抑制细菌生长。

副作用：视力障碍、视野缺损。

利福平+吡嗪酰胺才能彻底杀菌、异烟肼+利福平才能防止耐药，所以必须H+R+Z。

(6)二线药物：阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类。

3．化疗方案

(1)初治：尚未开始抗结核治疗的患者，正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者，不规则化疗未满1个月的患者。

①初治涂阳患者：2HRZE／4HR或2H3R3Z3E3／4H3R3(下标代表每周服药次数，下同)。

②初治涂阴：2HRZ／4HR或2H3R3Z3／4H3R3。

(2)复治：2HRZSE／4-6HRE或2H3R3Z3S3E3／4～6H3R3E3。

(3)疗效评价：疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸收稳定，提示治疗失败。

治疗方案名词解释

A2HRZ/4HR

　　B2HRZSE/4-6HRE

　　C2HRZE/4HR

D2H3R3Z3E3/4H3R3

E2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

A,B,C为每日用药方案

　　A方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺；每日一次，2个月。巩固期：异烟肼，利福平，每日一次，4个月。（为初治涂阴肺结核治疗发案）

　　B方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。巩固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6个月。巩固期治疗4个月时，痰菌未转阴，可继续延长治疗期2个月。（为复治涂阳肺结核治疗发案）

　　C方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟肼，利福平，顿服，4个月。（为初治涂阳肺结核治疗发案）

　D，E为间隔用药方案

　　D方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月。巩固期：异烟肼，利福平，隔日一次或每周三次，4个月。（同样为初治涂阳肺结核治疗发案）

　　E方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，2个月。巩固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6个月。（同样为复治涂阳肺结核治疗发案）

历年经典试题

1．结核病最重要的社会传染源是(E)

A．原发型肺结核

B．浸润型肺结核

C．急性粟粒型肺结核

D．慢性血行播散型肺结核

E．慢性纤维空洞型肺结核

2．x线胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状改变的多为(D)

A．I型肺结核

B．Ⅱ型肺结核

C．Ⅲ型肺结核

D．Ⅳ型肺结核

E．V型肺结核

3．确定肺结核是否为传染源的最主要依据是(C)

A．血沉检查

B．X线检查

C．痰结核菌检查

D．结核菌素试验

E．血结核抗体检查

4．肺结核的传染源是(A)

A．排菌肺结核病人的痰

B．排菌肺结核病人的尿

C．排菌肺结核病人的粪

D．排菌肺结核病人的血液

E．排菌肺结核病人的胸液

5．女，35岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的x线表现是(A)

A．上叶尖后段空洞，壁光整，周围有卫星灶

B．下叶空洞周围大片炎性浸润

C．空洞内壁不规则，凹凸不平

D．厚壁空洞、偏心

E．厚壁空洞伴有液平面

6．男，34岁。因反复干咳、咯血2个月、发热1周来院门诊。查体：体温39．2℃，消瘦，

左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音减弱。白细胞7．8×／L，PPD(1结素单位)强阳性，x线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边缘模糊之阴影。最可能的诊断是(B)

A．肺炎球菌肺炎

B．干酪性肺炎

c．支原体肺炎

D．克雷伯杆菌肺炎

E．支气管扩张症

7．男性，28岁，吸烟。因低热、咳嗽2个月，痰中带血l周来院门诊。查体：体温37．5

℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸部x线片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是(c)

A．原发型肺结核

B．血行播散型肺结核

C．浸润型肺结核

D．支气管肺癌

E．慢性纤维空洞型肺结核

8．女性，21岁。因发热、干咳、乏力20d，咯血2d入院。查体：体温38．5℃，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1结素单位)硬结20mm，表面有水疱。x线胸片于右上第2～4前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊断是(B)

A．右上肺癌

B．右上肺结核

C．右上包裹性积液

D．右上大叶性肺炎

E．右上支气管扩张症

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