淋巴浆细胞性淋巴瘤的鉴别诊断

　　来源：好大夫在线

　　淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）为一种少见的非霍奇金淋巴瘤，约占非霍奇金淋巴瘤的1％左右。是一个由小B淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓，淋巴结和脾，不表达CD5，大多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白血症，同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样/浆细胞的变异型。在不同的分类系统中命名不同，包括：分化良好的淋巴细胞性，浆细胞样淋巴瘤（Rappaport），免疫细胞瘤，淋巴浆细胞型（Kiel），浆细胞性-淋巴细胞性淋巴瘤（Lukes-Collins），具有浆细胞样分化的小淋巴细胞性淋巴瘤，（WorkingFormulation），淋巴浆细胞样淋巴瘤（免疫细胞瘤）（REAL分类），淋巴浆细胞性淋巴瘤（WHO）。淋巴浆细胞性淋巴瘤发病缓慢，病程较长，经治疗可获缓解，但不易治愈。

　　1、临床特征

　　病变一般累及骨髓、淋巴结和脾，周围血也可能受累。大约15–20%的病例发生结外浸润，如肺、胃肠道、眼眶、唾液腺、中枢神经系统和皮肤等。

　　临床表现多种多样。大约25–30%患者无症状，仅具有免疫球蛋白M带。大多数患者有血清单克隆IgM异常增多，诊断为Waldenstrm巨球蛋白血症（WM），并出现高粘滞综合症（HVS）。IgM副蛋白有自身抗体或冷球蛋白活性时，可导致冷球蛋白血症（Cryoglobulinaemia）或自身免疫现象，如周围神经病变和冷凝集素病。IgM副蛋白结合到凝血因子、血小板和纤维素上导致凝血性疾病。患者出现皮肤和粘膜的淤点和淤斑。原发性淀粉样变性是IgM免疫球蛋白病罕见的并发症。Deuel等对例WM患者相关症状统计分析后得出：贫血占44％，出血占44％，消瘦占22.9％，神经异常占16.74％，肝肿大占37.9％，脾和淋巴结肿大各占37％。

　　高粘滞综合症（HVS）发生在10％-30％的患者，症状和体征包括：自发性出血，神经症状和视网膜病。神经症状主要是下肢感觉异常和肌电图改变。患者血浆容量扩大并且可能出现心力衰竭。然而，IgM浓度和血浆粘度、全血粘度以及症状之间无简单的线性关系。

　　有症状的冷球蛋白血症是WM罕见的并发症。冷球蛋白类在温度低于37℃时沉淀，温度上升再溶解。I型冷球蛋白仅包括单克隆免疫球蛋白，而II型冷球蛋白包括多克隆的IgG和单克隆的IgM，具有类风湿因子活性。后者与丙型肝炎感染相关，并且具有皮疹，关节痛，雷诺现象等特征。

　　2、形态学

　　（1）淋巴结：受累淋巴结常有少量淋巴窦和淋巴滤泡存在，也可完全破坏。瘤细胞呈弥漫分布，没有假滤泡。肿瘤细胞是小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞（有丰富的嗜碱性胞质，但核呈淋巴细胞样）和浆细胞，部分浆细胞有核内或胞质内PAS阳性的球形包涵体（一般是IgM），前者称Dutcher小体，后者称Russell小体。可伴有少量免疫母细胞、反应性的上皮样组织细胞或肥大细胞。个别病例表现为免疫母细胞和核分裂增多，预后较差。

　　（2）骨髓和外周血：骨髓中肿瘤细胞包括小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞，瘤细胞呈结节样、间质性、混合性和弥漫性浸润。浸润程度与临床症状之间无关。Bartl等从形态学上描述了淋巴细胞浆细胞性、淋巴细胞浆细胞样和多形性三种的亚型，这些亚型被认为与预后有关。肿瘤细胞可出现在周围血，血涂片可见小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞混合。

　　3、免疫表型

　　淋巴浆细胞淋巴瘤源于受抗原刺激后向浆细胞分化的外周B淋巴细胞。肿瘤细胞表达B细胞相关抗原（CD19,CD20,CD22,CD79α），另外，CD5、CD10和CD23均（－），FMC7（+），BCL-2（+），BCL-6（－），PAX-5（+），CD（+），CD38（+）。肿瘤细胞表面和一些细胞胞质中有免疫球蛋白，通常是IgM型，有时是IgG型，IgD（－）。

　　4、细胞遗传学

　　6q21-q23缺失是最常见的结构异常，发生40－70%的患者。使用相间的荧光原位杂交技术（FISH）可以特征性显示t（9;14），（p13;q32）基因易位和PAX-5基因重排，PAX-5编码一个B细胞特异性活动蛋白（BSAP），它在B细胞分化的早期起重要作用。虽然多种染色体数量和结构的异常被描述，但是迄今还未发现与疾病诊断和预后相关的异常。

　　5、诊断和鉴别诊断

　　LPL的诊断应结合临床表现和病理学所见，并且应排除其他淋巴瘤的浆细胞样/浆细胞的变异型。

　　血清中存在大量单克隆IgM（或IgG或IgA）10g/L;骨髓内浆细胞样淋巴细胞浸润（应活检，一般骨穿可阴性）即可诊断Waldenstrm巨球蛋白血症（WM）。

　　鉴别诊断： 　　（1）小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性（SLL/CLL）瘤细胞以小淋巴细胞为主，可见“免疫母细胞”，多数有假滤泡增生中心形成，瘤细胞表达表面免疫球蛋白，呈CD5（+），CD23（+），ZAP-70在未突变的病例中阳性。 　　（2）套细胞淋巴瘤（MCL）90%病例免疫表型呈CD5（+），CD23（-），t（11;14）（q13;q32）和cyclinD1过表达支持MCL的诊断。 　　（3）滤泡性淋巴瘤免疫表型呈CD10（+），BCL-6（+），t（14;18）（q32;q21）或BCL-2基因重排有助于诊断。 　　（4）浆细胞性骨髓瘤由大量具有显着核仁的不典型浆细胞组成。溶骨性损害、肾衰竭、IgG或IgA副蛋白常见。免疫表型呈CD（+），CD19（-），CD20（-）。通常出现13q的缺失和14q32（包括免疫球蛋白重链的基因位点）的易位。

　　6、预后

　　临床病程呈惰性，中位总体生存时间（OS）为5年。年龄，血红蛋白浓度，血清白蛋白和β-2-微球蛋白是非常强的预后因素。一般认为经治疗可获缓解但不能治愈。少数病例可发生向弥漫大B细胞淋巴瘤转化，预后差。

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