临床执业医师实践技能高频考点汇总

27.贫血临床表现诊断 　　贫血是一个症状，而不是一个独立的疾病。症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。 　　贫血临床表现： 　　1.皮肤、粘膜：苍白。 　　2.组织缺氧症状及代偿表现： 　　(1)循环系统：心跳、气短、心率加快、杂音、脉压大、心脏扩大，心电图ST-T改变等，严重者可发生贫血性心脏病、心衰; 　　(2)神经肌肉系统：头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退及乏力等; 　　(3)消化系统：食欲不振、厌食、腹胀; 　　(4)泌尿生殖系统：多尿、性功能减退及月经紊乱等。 　　诊断步骤：确立贫血，根据病史、体检和实验室检查(血常规、外周血涂片、网织红细胞、骨髓检查等)明确贫血的分类及病因学诊断。28.颈肩痛常见病临床表现 　　1.颈肩部急慢性软组织损伤： 　　急性损伤一般有明确的外伤史，工作或日常生活中头颈部突然扭转，局部肌纤维、韧带等组织受到强烈收缩或牵拉，在肌肉的起、止点或肌腹部分纤维被撕裂，受伤组织肿胀出血，刺激神经末梢，产生局部疼痛。也可由于高速行驶的汽车突然制动，颈部遭受过伸损伤，可引起前纵韧带的断裂，严重者造成颈椎间盘向后脱出。慢性软组织损伤一般为颈肩部急性损伤、病毒等感染或发热性疾病引起的软组织损害后遗症、软组织慢性劳损，可因固定的姿势较久、轻微扭动、风寒潮湿、感冒等诱因使疼痛加剧或突发。 　　颈肩部软组织损伤大多为单侧，主要表现为颈部疼痛、活动受限。急性损伤多为刀割样或撕裂样、严重者疼痛难忍，任何活动均可以加重疼痛，肌肉可呈痉挛状态。慢性损伤多为颈肩部酸胀伴紧束感。颈肩部压痛明显、范围广泛、局部软组织轻度肿胀疼痛，可放射到一侧或两侧肩部及肩胛骨内侧。有时可触及紧张敏感的筋膜条索。少数患者可伴有神经根性痛、交感神经紊乱等症状，如头晕、上肢感觉异常等，但症状较为轻微。神经系统查体一般正常，Hoff-mann征阴性。x线等影像学表现多为阴性。 　　2.颈肩部外伤造成的骨折、脱位 　　一般有车祸、压砸或高处坠落等高能量损伤病史，颈部疼痛明显、不能活动，常伴有脊髓损伤症状。而肩部骨折脱位时，常表现为以肩部疼痛、活动受限为首要症状，应注意在肩部骨折脱位时可伴有臂丛神经损伤。影像学检查在颈肩部骨折、脱位的诊治中具有重要意义，应作为怀疑颈肩部骨折脱位的首要检查。其不仅能够明确有无骨折以及骨折的性质，同时也能够发现、排除腰椎结核、肿瘤、风湿或者强直性脊柱炎等疾病。X线检查可了解骨折部位、损伤类型和移位程度，CT检查能够从多平面显示骨折后椎体、椎弓以及关节突损份隋况。伴有脊髓损伤表现时，MRI是了解椎骨、椎间盘对脊髓的压迫、脊髓组织的血肿等情况的重要检查手段。 　　3.颈椎病 　　颈椎病是引起颈肩部疼痛的主要原因之一，可分为多种类型。其临床表现既有相似之处，亦有不同特点。 　　(1)神经根型颈椎病：发病率最高(50%～60%)，以根性痛和根性肌力障碍为特点。是由于颈椎间盘髓核向后外侧方突出或钩突关节增生压迫神经根所致。表现为一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，可因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。体检时可发现颈部活动受限、患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。手指麻木活动不灵、精细动作困难，严重者患侧手部大小鱼际肌及骨间肌萎缩。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。神经根牵拉试验及压头试验阳性，但应注意双侧对比。应注意胸廓出口综合征、肘管综合征、尺管综合征等可表现出神经卡压症状，应进行仔细体检以鉴别。 　　(2)脊髓型颈椎病：约占颈椎病的10%～l5%，是由于多种因素压迫或刺激脊髓所致，临床症状繁多，病程较长缓慢进行，主要表现为上肢或下肢运动障碍、四肢麻木、共济失调、自主神经及括约肌功能障碍等。体检时可有肢体远端不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。影像学检查尤其是MRI检查对诊断此病具有重要意义。需与侧索硬化症、脊髓空洞症等进行鉴别。 　　(3)椎动脉性颈椎病：由于颈椎退行性变等原因导致颈椎横突孔增生狭窄、上关节突增生肥大造成椎动脉受压、痉挛狭窄或扭曲所致，除颈肩部疼痛外，主要为椎一基动脉供血不足的临床表现，如头晕、头痛、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、猝倒等，旋颈诱发试验阳性，MRA检查能够提供较清晰的图像对于椎动脉型颈椎病有较大帮助。应注意与脑血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鉴别。 　　(4)交感神经性颈椎病：由于颈椎各种结构的病变直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生自主神经功能紊乱的症状：①交感神经兴奋症状主要为眩晕、偏头痛、头晕等，转头时加重。眼部症状为视力减退、视力障碍、瞳孔扩大或缩小、眼后部胀痛，心跳加速、心律不齐、心前区疼痛、血压升高、肢体出汗异常;②交感神经抑制症状，主要表现于头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压降低、胃肠胀气等。 　　4.肩周炎 　　肩周炎是肩关节周围组织的慢性损伤性炎症，常由于肩部慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及老年颈椎退行性变、高血压动脉硬化、自主神经功能失调造成。中老年病人多见，女性多于男性，表现为疼痛逐渐加重，特点是活动时疼痛、夜间加重、功能受限。疼痛可向颈背及上臂放散。患侧肩关节活动受限，肩部僵硬，严重者造成梳头、穿衣等日常生活困难。体检时疼痛主要位于肩部周围肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱、三角肌萎缩。外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重。与颈椎病鉴别的要点在于颈椎病病人一般肩部活动不受限、麻木疼痛范围扩大至前臂和手部，且有神经定位体征。影像学检查可与肩关节结核、肱骨上端肿瘤作鉴别。 　　5.颈椎结核 　　颈椎结核虽然较为少见，但其截瘫发生率高。起病缓慢，可引起颈背部疼痛、劳累后加重、夜间可减轻、咳嗽加重，常用手撑住下颌，颈部活动明显受限，亦可由神经根受压表现。肺部多有原发结核病灶，多伴有低热及午后潮热等中毒症状。血沉、结核菌素试验以及影像学检查有助于诊断，并与其他疾病相鉴别。29.便秘 　　(一)现病史 　　1.起病及病程。 　　2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。 　　3.伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部肿块，便血，贫血等。 　　4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。 　　5.一般情况。 　　(二)其他病史 　　1.既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。 　　2.个人史。 　　3.月经婚育史。 　　4.家族史。30.卵巢妊娠诊断 　　卵巢妊娠诊断比较困难，常与输卵管妊娠，黄体破裂，卵巢囊肿扭转，子宫内膜异位囊肿破裂相混淆，其鉴别要点主要根据病理诊断。原发性卵巢妊娠的病理诊断标准为： 　　1.患者输卵管完整。 　　2.胚囊必须位于卵巢组织内。 　　3.卵巢与胚囊是以子宫卵巢韧带与子宫相连。 　　4.胚囊壁上有卵巢组织。胚囊壁上应多处有卵巢组织，且两处卵巢组织之间应有一段距离，在胚胎组织与周围粘连组织之间必须有卵巢组织。 　　5.显微镜下观察不仅输卵管组织正常，而且又无妊娠证据。根据以上几点可以与输卵管妊娠破裂或流产后引起的继发性卵巢相区别。31.咯血 　　1.病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。 　　2.伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、有无皮肤粘膜出血、是否伴黄疸。 　　3.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 　　4.诊疗经过：医院检查过、曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。 　　5.有无药物过敏史。32.腺癌 　　1.乳头状腺癌：可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 　　2.浸润型腺癌：较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 　　3.硬化型腺癌：可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 　　4.粘液型腺癌：肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。33.外围型肺癌 　　早期较小，直径多在2cm以下，表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变(↑)。肿瘤逐渐发展，病变增大，由于生长不均衡或邻近血管或支气管的限制而多呈分叶状，边缘毛糙，周围见放射状短细毛刺(↑)。毛刺的形成与肿瘤沿血管或间质浸润及癌性淋巴管炎有关。34.胃液一般性状检查 　　化验介绍：胃液一般性状检查，包括色、量、味、粘液。 　　临床意义：胆汁反流时胃液呈蓝色或草绿色，胃内新鲜出血胃液鲜红色，陈旧出血是咖啡色。胃液大于毫升为增多，见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻或胃蠕动功能减退;小于10毫升为减少，见于胃运动功能增强。晚期胃癌胃液有恶臭味，小肠低位梗阻有粪臭味，尿毒症时有氨味。胃内有炎症时粘液增多，慢性胃炎明显增多。 　　参考值：正常胃液清晰无色，量约10-ml(毫升)，平均50ml(毫升)，平均50ml(毫升)，轻度酸味，含少量粘液。35.胆囊触诊 　　①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。(3分) 　　②勾指触诊手法(Murphy征检查)：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准(突然因疼痛而摒住呼吸)。(3分)36.对光反射 　　(眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查)(20分) 　　(1)眼球运动检查方法正确(4分);检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。(呈“H”型) 　　(2)对光反射(间接、直接)检查方法正确(6分);主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。 　　①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化(3分)。 　　②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射(3分)。 　　(3)眼球震颤检查方法正确(3分)。 　　告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 　　(4)眼调节和辐辏反射(3分)。 　　告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。 　　(5)提问(3个，由考官任选2个)(4分) 　　①两侧瞳孔不等大(一侧缩小)有什么临床意义?(2分) 　　答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。 　　②两侧瞳孔(针尖瞳)说明什么问题?(2分) 　　答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。 　　③两眼辐辏功能不良(不能聚合)考虑什么?(2分) 　　答：动眼神经损害。37.腺癌 　　1.乳头状腺癌：可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 　　2.浸润型腺癌：较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 　　3.硬化型腺癌：可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 　　4.粘液型腺癌：肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。38.外围型肺癌 　　早期较小，直径多在2cm以下，表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变(↑)。肿瘤逐渐发展，病变增大，由于生长不均衡或邻近血管或支气管的限制而多呈分叶状，边缘毛糙，周围见放射状短细毛刺(↑)。毛刺的形成与肿瘤沿血管或间质浸润及癌性淋巴管炎有关。39.贫血检查 　　1.血常规、血涂片血细胞形态、网织红细胞计数。 　　2.尿、粪常规和潜血。 　　3.骨髓常规、骨髓活检、骨髓干细胞培养。 　　4.血清铁、铁蛋白和叶酸、维生素B12测定。 　　5.肝、肾功能检查。 　　6.溶血性贫血者可加做有关溶血的检查。 　　(1)提示红细胞破坏增多的实验室检查; 　　(2)提示红细胞寿命缩短的检查; 　　(3)提示红细胞代偿性增生的检查; 　　(4)确定溶血性贫血病因的实验室检查 　　7.染色体和融合基因检查。 　　8.影像学和内镜检查等。维码送扫描下方二喽~????感谢您对杏海的







































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