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临床实践技能病例分析例题和评分标准
男性，72岁。反复咳嗽、咳疾20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛疾药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和糖尿病病
史，否认传染病接触史。吸烟25年，20/支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BPl36/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房，浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析(氧流量2L/min)：pH7.34，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-27.5mmol/L。
心电图：窦性心律，电轴右偏。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重(仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)(1分)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭(仅答“呼吸衰竭”得1分，答“I型呼吸衰竭”不得分)(2分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期：
①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史(0.5分)。
②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效(1分)。
③查体：肺气肿体征(桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱)，双肺散在哮呜音及湿性啰音(1分)。
④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍(1分)。
(2)Ⅱ型呼吸衰竭：
①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难(0.5分)；
②动脉血气分析：低氧血症(PaO2/FiO2＜)，PaCOmmHg(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①支气管哮喘(1分)；②支气管扩张(1分)；③肺结核(1分)。
4.进一步检查(5分)
①血常规，血电解质，血糖，肝肾功能(1分)。
②痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)(1分)。
③胸部X线片检查或胸部CT(1分)。
④超声心动图(0.5分)。
⑤病情平稳后复查肺功能(1.5分)
5.治疗原则(5分)
①持续低流量吸氧，止咳、祛痰(1分)；②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)。
③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗(1.5分)。
④必要时机械通气(0.5分)；⑤健康教育(0.5分)。
男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。
患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEVl改善率6％(m1)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。
查体：T36.3℃。P次/分，R23次/分，BPl35/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰性啰音及胸膜摩擦音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl35g/L，WBC8.5×/L，N0.72，Plt×/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(2分)；(2)左侧自发性气胸(2分)(仅答“自发性气胸”得1.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)
(1)慢性阻塞性肺疾病：
①老年男性，长期大量吸烟史(1分)。
②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短(1分)。
③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性(1.5分)。
④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱(0.5分)。
(2)左侧自发性气胸：
①突发呼吸困难加重，伴左胸不适(1分)；②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低(1分)。
3.鉴别诊断(4分)
①支气管哮喘(1分)；②支气管扩张(1分)；③肺栓塞(1分)；④肺大疱1分)。
4.进一步检查(3分)
①胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)(1分)；②动脉血气分析检查(1分)。
③心电图，超声心动图检查(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、鼻导管吸氧(1.5分)；②胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流(2分)。
③应用支气管舒张剂(1分)；④戒烟，健康教育(0.5分)。
患者，男性，65岁。咳嗽、咳痰、喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周。
30年前，患者间断咳嗽、咳痰、喘憋，每年发作3～4个月。10年前，出现劳累后发憋、心悸、呼吸困难，坐起可缓解。1周前因感冒，发热、咳嗽、心悸加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰。无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟30年，平均每天2包。
查体：T37.5℃℃，P次/分，R24次/分，BP/70mmHg。神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐。腹无异常，双下肢水肿。
特检：肺功能：FEV1/FVC为50％，FEV1占预计值40％。血常规：WBC5.6×/L，N94％。尿常规(-)。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度；(2)肺源性心脏病；(3)心力衰竭。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度：
①慢支：老年男性，咳痰喘30年，长期吸烟史(0.5分)。
②慢支急性加重：近1周症状加重，伴发热、咳痰(0.5分)。
③慢性阻塞性肺气肿：桶状胸，双肺叩诊过清音(0.5分)。
④COPD重度：慢支+肺气肿+肺功能(FEVl/FVC50％，FEVl占预计值40%)(1分)。
(2)肺源性心脏病：
①老年男性，咳痰喘30年(0.5分)。
②肝颈征阳性，桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺闻及干湿性啰音，双下肢水肿(1分)。
(3)心力衰竭：
①劳累后发憋、心悸、呼吸困难(0.5分)。
②1周前感冒后发热，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，抗感染治疗无效(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①支气管扩张(1分)；②支气管哮喘(1分)；③肺结核(0.5分)；④肺癌(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①胸片(2分)；②血气分析(1分)；③痰涂片及细菌培养+药敏试验(2分)。
5.治疗原则(5分)
①持续低流量给氧：氧流量1～2L/min，保持氧分压60mmHg或氧饱和度90％(2分)。
②控制感染：可选用β内酰胺类、喹诺酮类抗生素，根据痰菌药敏试验结果调整抗生素(1分)。
③支气管舒张剂：可选用抗胆碱药和(或)β2受体激动剂(1分)。
④可短期静脉滴注糖皮质激素(1分)。
2.支气管哮喘
(1)诊断公式
支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史。
哮喘可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解，为其特点。
(2)分期支气管哮喘可分为急性发作期和非急性发作期。
注意:①反复发作性哮喘或咳嗽，发作时满肺哮鸣音是支气管哮喘的特点，多有过敏史及家族史。
②应注意鉴别支气管哮喘和心源性哮喘，后者多有高血压、冠心病、风心病病史。
③确诊支气管哮喘首选支气管舒张试验，但应注意重症病人因不能配合，不宜做此试验。
(3)哮喘急性发作的病情严重度分级依据临床表现进行分级。
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼梯时
稍事活动
休息时
—
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
—
讲话方式
连续成句
讲话常有中断
只能发单字表达
不能讲话
精神状态
可有焦虑
时有焦虑或烦躁
常有焦虑、烦躁
嗜睡、意识模糊
呼吸频率
轻度增加
增加
常30次/分
—
三凹征
常无
可有
常有
胸腹矛盾呼吸
哮鸣音
散在哮鸣音
响亮、弥漫的哮鸣音
响亮、弥漫的哮鸣音
哮鸣音减弱，甚至消失
脉律
无奇脉
可有奇脉
有奇脉
脉律不规则
脉率
＜次/分
～次/分
次/分
脉率变慢
PaO2
正常
60～80mmHg
＜60mmHg
严重低氧血症
PaCO2
＜45mmHg
≤45mmHg
45mmHg
高CO2血症
SaO2
95％
91％～95％
≤90％
严重降低
pH
正常
正常
可降低
降低
女性，23岁。反复咳嗽1年，胸闷、气短1天。
患者1年前受凉后出现咳嗽，多为干咳，有时夜间咳醒，偶有少量白色泡沫痰，症状持续1周后自行缓解。此后咳嗽反复发作，多为干咳，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有关，可自行或经治疗(具体不详)后缓解。1天前在田地焚烧秸秆后出现胸闷、气短，活动后加重，因症状持续不缓解入院。发病以来睡眠稍差，饮食、大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认传染病接触史。无烟酒嗜好，未婚未育，月经正常。母亲有“慢性荨麻疹病史”。
查体：T37℃。P次/分，R24次/分，BP/80mmHg。轻度喘息貌，皮肤湿润，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指(趾)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×l0l2/L，分类正常，Plt×/L。动脉血气分析(未吸氧)：pH7.43，PaOmmHg，PaCOmmHg，HCO3-22mml/L，SaO％。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
支气管哮喘急性发作期(仅答出“支气管哮喘”或“哮喘”得2分)(3分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①青年女性，慢性病程，反复发作性咳嗽、有时夜间发作，与雾霾天气、接触刺激性气味或“感冒”有症状可自行或经治疗后缓解(1分)。
②胸闷、气短1天，症状持续不缓解(1分)。
③轻度喘息貌，呼吸频率增快，呼气相延长，可闻及哮呜音(1.5分)。
④过敏性家族史(母亲患“慢性荨麻疹”)(0.5分)。
⑤动脉血气分析示低氧血症，PaCO2降低(1分)。
3.鉴别诊断(3分)
①慢性支气管炎(1分)；②左心衰竭(1分)；③变态反应性肺浸润(1分)
4.进一步检查(5分)
①胸部X线片(1.5分)；②肺功能检查(1.5分)。
③血清特异性lgE，皮肤过敏原试验(病情控制后)(1分)。
④心电图检查，必要是超声心动图检查(1分)。
5.治疗原则(6分)
①休息，吸氧，避免接触变应原(1分)。
②吸入β2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂(1.5分)。
③口服或吸入糖皮质激素(1.5分)。
④必要时机械通气治疗(1分)。
⑤哮喘健康教育与管理(1分)。
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3～4周，使用吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P95次/分，R25/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮呜音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，Plt×/L。
胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)支气管哮喘(3分)；(2)右下肺炎(仅答“肺炎”得0.5分)(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)支气管哮喘：
①中年女性，慢性病程(0.5分)。
②反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效(1分)。
③过敏性鼻炎病史(0.5分)。
④双肺可闻及哮鸣音(0.5分)。
⑤支气管舒张试验阳性(1分)。
(2)右下肺炎：
①发热伴咳嗽、咳黄痰(0.5分)。
②中性粒细胞比例增高(0.5分)。
③胸部X线片示右下肺斑片状阴影(0.5分)。
3.鉴别诊断(3分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②心力衰竭(1分)；③变态反应性肺浸润(0.5分)。
4.进一步检查(5分)①动脉血气分析(1分)。
②外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE(1分)。
③痰病原学检查(细菌培养+药敏试验)(0.5分)。
④血生化(肝肾功能、血糖、电解质)(0.5分)。
⑤症状控制后复查肺功能(1分)。
⑥症状控制后行皮肤过敏原试验(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、止咳、祛痰(0.5分)；②口服或静脉点滴糖皮质激素(1.5分)。
③联合使用支气管舒张剂(1.5分)；④抗感染治疗(1分)。
⑤必要时机械通气治疗(0.5分)。
3.支气管扩张(助理不考)
(1)诊断公式
支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。
干性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。
急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热。
(2)鉴别诊断不要将支气管扩张误诊为急性肺脓肿(大纲不要求掌握肺脓肿)、肺炎(有咳嗽咳痰，但无大量脓痰)。
男性，54岁。反复咳嗽、咳痰10年，气短2年。再发伴发热6天。
患者10年前始出现阵发性咳嗽、咳黄白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。医院行胸部X线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”。2年前逐渐出现活动后气短。6天前受凉后再发咳嗽、咳黄色脓痰。量约～m1/d，伴明显气短，发热，体温38.6℃，无咯血、胸痛，自服“阿莫仙”无明显效果。发病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，近2个月体重下降约2kg。吸烟26年，30支/日，偶有饮酒。否认传染病接触史，无遗传病家族史。
查体：T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BPl28/86mmHg。体形消瘦，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱，双下肺可闻及中量中细湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl38g/L，RBC4.5×/L，WBll.9×/L，N0.88，Plt×/L。血糖、电解质及肝、肾功能正常。
胸部CT：双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清，肺门及纵膈未见异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)双侧支气管扩张(3分)(仅答“支气管扩张”得2分)。
(2)双下肺肺炎(1分)(仅答“肺炎”得0.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)双侧支气管扩张：
①中年男性，慢性起病，病程长(0.5分)。
②长期反复咳嗽、咳黄白色黏痰、间断痰中带血，咳痰与体位变换有关，量多(1分)。
③双下肺中量中细湿啰音，杵状指(1分)。
④胸部CT示双下肺多发薄壁囊腔(1分)。
(2)双下肺肺炎：
①发热、咳黄色脓痰(0.5分)；②血白细胞总数及中性粒细胞比例增高(0.5分)。
③胸部CT示双下肺渗出性病变(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②肺结核(1分)；③支气管肺癌(1分)；④先天性肺囊肿(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①痰培养+药敏试验，痰细胞学检查(1分)；②痰涂片抗酸染色、PPD试验(1分)。
③动脉血气分析检查(1分)；④肺功能测定(病情稳定后)(1.5分)；⑤必要时支气管镜检查(0.5分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持(1分)；②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)。
③支气管舒张剂(1分)；④戒烟、健康教育(0.5分)。
男性，32岁。间断咳嗽、咳痰，痰中带血1年，咯血2小时。
患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5～10ml/d。无发热、胸闷、胸痛。数天后血痰自行消失。后上述症状曾间断出现3次，均自行好转。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约20～30ml/d，伴痰中带血。口服“抗生素”(具体不详)后病情无明显改善。2小时前用力大便后咯整口鲜血约ml，伴心悸、头晕、急诊入院。本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。幼年时曾患“麻疹肺炎”。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.7℃，P94次/分，R24次/分，BPl06/76mmHg。消瘦，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，双下肺可闻及少许细湿啰音。心界无扩大，心率94次分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbl23g/L，RBC4.11×/L，WBC12.3×/L，N0.85，杆状核0.08，P1t×/L。
胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(3分)
(1)支气管扩张(2分)；(2)双下肺肺炎(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)支气管扩张：
①青年男性，反复咳嗽、咳脓性痰，伴痰中带血，本次大咯血(1分)。
②“麻疹肺炎”病史(0.5分)。
③查体：双下肺细湿啰音(0.5分)。
④胸部X线片：左下肺囊状透亮区，其内见液平(1分)。
(2)双下肺肺炎：
①发热，咳嗽、咳脓痰(0.5分)。
②查体：双下肺细湿啰音(0.5分)。
③血白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，可见核左移(0.5分)。
④胸片：双下肺斑片状影(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①慢性阻塞性肺疾病(1.5分)；②肺结核(1.5分)；③先天性肺囊肿(0.5分)；④支气管肺癌(0.5分)。
4.进一步检查(5分)
①肝、肾功能，血型，肿瘤标志物(1分)；②痰病原学检查(细菌培养+药敏、痰涂片抗酸染色)(1.5分)。
③胸部高分辨率CT检查(1.5分)；④必要时支气管镜检查(1分)。
5.治疗原则(5分)
①休息、吸氧、营养支持、必要时输血(1分)；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物(1.5分)。
③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药(1.5分)；④垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗(0.5分)。
⑤必要时手术或支气管动脉栓塞(0.5分)。
男性，37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。
患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体：T36.4℃，P82次/分，R20次/分，BPl36/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。
实验室检查：血常规：Hbl23g/L，RBC4.11×/L，WBC8.5×/L，N0.78，P1t×/L。
胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分×分)
1.初步诊断(3分)
(1)支气管扩张(2分)；(2)右上肺陈旧性肺结核(1分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)支气管扩张：
①间断咳嗽、咳痰，伴痰中带血(1分)；②本次大咯血(1分)。
③查体：右上肺湿性啰音(0.5分)；④胸部X线片可见数个囊状阴影(1分)。
(2)右上肺陈旧性肺结核：
①胸部X线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶较3年前无明显变化(1分)。
②肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①支气管肺癌(2分)；②肺脓肿(或特殊类型肺部感染)(2分)。
4.进一步检查(5分)
①肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型(1分)；②胸部高分辩率CT(1.5分)。
③病原学检查(痰培养+药敏，痰涂片抗酸染色)(1.5分)；④必要时支气管镜检查(1分)。
5.治疗原则(5分)休息、吸氧、营养支持、必要时输血(1分)；②应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物(1.5分)。
③体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药(1.5分)；④应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗(0.5分)。
⑤必要时手术或支气管动脉栓塞(0.5分)。
4.肺炎
(1)诊断公式
肺炎：短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。
肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。
葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛十脓血痰十胸片片状阴影。
肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影。
克雷伯杆菌肺炎：老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。
(2)各类肺炎的鉴别可按照《贺银成国家临床执业(助理)医师资格考试辅导讲义》上讲述的鉴别表，进行鉴别。
①如果考试时无法确定肺炎类型，可以部位进行诊断，如右上肺炎；左下叶肺炎等。
②根据病程长短区分COPD急性发作和肺炎，前者病程多为十余年，甚至几十年，后者多为数天。
③不要将肺炎误诊为急性肺脓肿，因为考试大纲不要求掌握急性肺脓肿。
男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。
患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC×l09/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。
查体：T39.5℃，P次/分，R32次/分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征(-)，Babinski征(-)。
定验室检查：血常规：Hbl26g/L，RBC4.0×/L，WBC9.0×/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，P1t×/L。C反应蛋白(CRP)56mg/L。
要.求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
肺炎支原体肺炎(4分)(仅答“社区获得性肺炎”或“肺炎”可得3.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
①学龄前儿童，急性起病，病程6天(1分)；②主要症状：发热、咳嗽、咳痰(1分)。
③肺部体征不明显(0.5分)；④胸部X线片示右肺中叶片状浸润阴影(1分)。
⑤化验血WBC总数正常，中性粒细胞比例高，CRP高(1分)；⑥阿莫西林治疗无效(0.5分)。
3.鉴别诊断(4分)
①支气管炎(1分)；②病毒性肺炎(1分)；③细菌性或真菌性肺炎(1分)；④肺结核(1分)。
4.进一步检查(5分)
①血沉检查或痰细菌培养(1分)；②肺炎支原体抗体检查(2分)。
③血生化检查(1分)；④必要时行胸部CT或支气管镜检查(1分)。
5.治疗原则(4分)
①病原治疗：首选大环内酯类(1.5分)。
②对症治疗：降温、化痰、雾化(1.5分)。
③一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染(0.5分)。
④并发症治疗：如有肝脏或心脏损害，给予相应治疗(0.5分)。
注意：C反应蛋白(CRP)正常值为＜2.87mg/L。CRP升高主要见于细菌性感染等(非细菌性感染不升高)。
男性，36岁。发热伴咳嗽、咳痰3天。
患者3天前劳累后出现发热、寒战，最高体温38.8℃，伴咳嗽、咳痰，痰为少量黄色黏痰，无臭味。无咯血、胸痛、呼吸困难。今日门诊血常规示Hbl22g/L，WBC13.5×/L，中性分叶核粒细胞0.85，杆状核0.08，P1t×/L。胸部X线片示“右下肺大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象”。发病以来食欲正常，大小便如常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T38.4℃，P95次/分，R24次/分，BPl25/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析pH7.52，PaCOmmHg，PaOmmHg。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准(总分22分)
1.初步诊断(4分)
(1)右下肺肺炎(2.5分)(仅答“肺炎”得2分)；(2)I型呼吸衰竭(1.5分)。
2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)
(1)右下肺肺炎：
①青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳黄色黏痰(1分)。
②T38.4℃，右下肺实变体征(病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音)(1分)。
③血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移(1分)。
④胸部X线片示右下肺大片状致密影(1分)。
(2)I型呼吸衰竭：动脉血气分析示PaO2＜60mmHg，PaCO2降低(1分)。
3.鉴别诊断(4分)
①肺脓肿(2分)；②肺结核(2分)。
4.进一步检查(5分)
①痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验(2分)；②痰涂片抗酸染色、PPD试验(1分)。
③血电解质，血糖，肝肾功能检查(1分)；④必要时胸部CT检查(1分)。
5.治疗原则(4分)
①休息、退热、止咳(1分)；②吸氧(2分)。
③广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)；④必要时机械通气(0.5分)。
