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ATS2015肺转移瘤切除术遇到的意外
医院胸外科孙海波
手术切除是肺转移瘤治疗的选择之一。发现肺转移后，对于术前检查没有明确合并纵膈淋巴结转移的患者，手术切除能使多数患者获益。但是对于这部分患者，术中是否需要同期清扫纵膈淋巴结呢？目前尚未有一致的意见。
德国萨尔布吕肯大学GernotSeebacher等回顾了例术前经PET-CT或CT排除淋巴结转移的肺转移瘤患者，文章发表于AnnThoracSurg;99:–7。
背景：不同恶性肿瘤的肺转移采取手术治疗为大家广泛认可，而手术过程中纵隔淋巴结是否需要切除争议较大。为了解淋巴结转移的发生率，我们统计了自己行肺转移瘤手术同时切除淋巴结的阳性结果。
方法：本次为对位病人所行次手术切除案例的回顾性研究。所有的手术都是以治疗为目的的。其中，已知纵隔淋巴结转移及未行淋巴结切除的共43次手术未纳入研究。所有病例根据淋巴结切除的方式分组，同时对不同原发恶性肿瘤进行了单独的亚组分析。
结果：例患者行亚肺叶切除，14例行肺叶切除；例患者行根治性淋巴结清扫，例行淋巴结取样。淋巴结阳性率整体发生率为17%（清扫组15.8%，活检组18.8%）。其中，淋巴结阳性率在17例乳腺癌患者为35.5%，例结直肠癌为9.2%，53例肾细胞癌为20.8%。5年生存率，淋巴结阴性组为30.2%，淋巴结阳性组为25%(p=0.19)。淋巴结活检及淋巴结清扫在5年生存率上无明显差异（23.6%vs30.9%;p=0.29）。
结论：肺转移瘤手术切除过程中纵隔淋巴结的切除能发现相当比例患者的纵隔淋巴结转移，尤其是乳腺癌和肾癌。常规淋巴结切除是必要的，对远期治疗决策来说或许会是重要的。我们的数据显示仅行淋巴结取样就足够了。
结直肠癌肺转移手术患者，淋巴结阴性（72例）与淋巴结意外阳性者（11例）Kaplan-Meier5年生存率的比较（p=0.89).
肾癌肺转移手术患者，淋巴结阴性（26例）与淋巴结意外阳性者（9例）Kaplan-Meier5年生存率的比较（p=0.).
肺转移瘤手术同时淋巴结清扫（例）与取样（72例）的Kaplan-Meier5年生存率的比较（p=0.29).
评论：对于肺转移瘤，淋巴结受累提示较差的预后在学界已无太大争议。淋巴结清扫是否能带来生存获益尚不清楚。但肺门、纵隔淋巴结可以提供更多信息，精确分期，指导后续治疗，可用来研究淋巴清扫与预后的关系。在肺转移瘤的治疗中，淋巴结清扫的意义在于判断预后，指导进一步治疗。ATS这篇文章，虽然是回顾性研究，并未讨论患者的术后治疗，但它对提高胸外科医生对肺转移瘤外科治疗的认识水平有巨大意义。未来对于肺转移瘤手术的评价，还需要进行相关的前瞻性随机对照研究。
