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腋窝淋巴结良性恶性三维超声功不可没
目前，超声是术前评价腋窝淋巴结的主要影像学方法，但也容易漏诊早期乳腺癌的异常淋巴结，而三维超声通过将所有平面图像叠加重建，可更完整的评价淋巴结皮质结构及淋巴结血供的重要信息，从而能更好地鉴别异常淋巴结。
来自美国Koenigsberg博士等收集了19例经乳腺钼靶检查疑似乳腺癌或腋窝淋巴结异常患者，通过对患者腋窝的三维超声检查，对比了异常淋巴结在二维和三维成像中的灰阶和多普勒特征，文章发表在JUltrasoundMed年第3期杂志上。
正常腋窝淋巴结的超声特征
二维超声上，正常腋窝淋巴结一般呈椭圆形，边缘光滑清晰，皮质厚度≦3mm，呈均匀低回声。淋巴结内大部分由高回声髓质组成，其内可见门样血流分布。
在浸润性导管癌患者中，若腋窝淋巴结具有上述特征，其为正常淋巴结的可能性为96%；然而，在浸润性小叶癌患者中，该比例则将至83%。
3D超声成像时，正常淋巴结的皮质薄而光滑，与2D图像的特征相似。多平面重建图像可更清晰显示髓质及皮层的特征（图1），若将彩色多普勒叠加到三维成像中，其门样血流特征也更清晰。
图1一38岁女性乳腺癌患者正常淋巴结多平面3D超声图像，可见正常高回声髓质，皮质薄而均匀
转移性淋巴结的超声特征
根据淋巴结的形态和血管分布特点，可将淋巴结分为良性、不确定和可疑恶性。局限性皮质隆起或增厚是转移性淋巴结最早的特征，但并非特异性，往往难以与正常皮质隆起相区分。同样，弥漫性皮质增厚（3mm）既可出现在转移性淋巴结（图2），也可出现在反应性淋巴结，其阳性预测值低。偏心性或局限性皮质增厚虽非特异性，但较弥漫性增厚更具可疑性。
3D超声可通过多平面成像更全面评估整个皮质特征，明确皮质的局限性隆起（图3），而断层成像也可精确测量增厚处的厚度（图4）。
不同时期的转移性淋巴结，其淋巴门或淋巴结轮廓会有不同特征（图5），而3D超声既能确认2D征象，又能进一步突出受累淋巴结的轮廓特征（图6）。彩色多普勒在评价转移性淋巴结时也同样非常有效，转移性淋巴结血流可呈弥漫性分布，但反应增生性淋巴结也可有类似表现（图7）。转移性淋巴结血供通常呈非门样分布（图8和9），该特征对乳腺癌同侧转移性淋巴结的阳性预测值很高。
图2一78岁浸润性导管癌伴腋窝淋巴结转移的女性患者腋窝淋巴结3D成像：多平面彩色多普勒图像显示为皮质弥漫性增厚；图A为矢状面，图B为横断面，图C为冠状面，图D为容积转换
图3一46岁浸润性导管癌女性患者声像图：图A为二维超声示局部皮质增厚；图B为多平面重组图像在正交平面显示偏心性皮质增厚（箭头）；最终病理证实为转移性淋巴结
图4一57岁浸润性导管癌女性患者声像图：图A为二维灰阶超声示皮质局限性增厚；图B为能量多普勒断层平面图，可精确测量皮质增厚（箭头）并评估血管特征；图C-E为三维多平面重组成像通过同时显示3个正交切面提升皮质局限性增厚区（箭头）的评估效果
图5一32岁浸润性导管癌女性患者声像图：图A为二维超声显示淋巴结呈圆形，仅见少量髓质高回声；图B为3D断层图像，可更全面评估淋巴结形态及有无髓质成分
图6一70岁浸润性导管癌女性患者声像图：图A为二维超声显示皮质弥漫性增厚；图B和C为彩色多普勒3D重建发现皮层弥漫性增厚，并有较大分叶（箭头），定为可疑恶性而非不确定性；最终病理证实为腋窝淋巴结转移
图7一88岁浸润性导管癌患者的腋窝淋巴结：图A为彩色多普勒超声示淋巴结弥漫性增大、髓质消失和皮质血流异常；图B为3D断层成像证实淋巴结弥漫性增大、髓质消失，并更好地显示了皮质血流的范围；图C为能量多普勒多平面重组图像，进一步确认弥漫性皮质血流明显增多；最终病理证实为腋窝淋巴结转移
图8一67岁女性因钼靶检查淋巴结异常而行超声检查所见声像图：图A–C为彩色多普勒3D多平面重建冠状观显示皮质局限性增厚，其内血流为非门样分布；尽管可见部分高回声髓质（H），但由于存在皮质局限性增厚，回声不均匀，加之无门样血供，这些特征增加了恶性淋巴结的可能；图D断层超声成像同样显示了皮质局限性增厚，回声不均质，无门样血供，因此尽管髓质成分可见，但仍需活检确诊
图9一37岁女性乳腺可疑恶性占位的腋窝淋巴结声像图：图A为彩色多普勒超声显示淋巴结呈圆形，无髓质高回声，血流分布情况无法评估；图B–D为三维多普勒重组图像，同样显示髓质消失，但可见正常的门样血流分布，病理证实为反应性淋巴结
作者指出，对于所有新诊断乳腺癌患者，由于腋窝淋巴结的评估决定了肿瘤的分期、预后和治疗，因此至关重要。腋窝淋巴结病理分期是诊断乳腺癌的不可分割的组成部分，淋巴结是否转移是乳腺癌复发和死亡的最重要的预后指标之一。
为提高诊断的灵敏度和特异性，已有多项研究试图建立腋窝淋巴结的超声标准，包括：皮质厚度＞3mm、皮质局限性分叶征、髓质缺失、淋巴结呈圆形，以及异常外周血流。
作者指出，术前腋窝淋巴结超声成像是目前评价乳腺癌患者研究最多和最为可靠的技术，3D超声能够实现3个正交平面的图像重建，并且断层超声成像可描绘淋巴结某一平面的多个横截面，三维能量多普勒面绘制成像可揭示血流的门样分布特征及血流强度，三维立体绘制可追踪淋巴结大小的变化。
作者认为，3D超声能增加检测腋窝转移性淋巴结的敏感性，并协助患者选择恰当的治疗方案。未来需要更大范围的前瞻性研究，来进一步评估分析腋窝淋巴结三维成像的有效性。
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编辑：高瑞秋
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