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案例2骨髓涂片细胞减少印片小淋巴细
卢兴国朱蕾李菁源（迪安诊断浙大二院）
1．简要病史
患者，女，52岁。无明显诱因发现双腋下肿块2月余入院。6年前发现甲状腺癌，并有肋骨侵犯，行“双侧甲状腺全切术和右6肋切除术，术后加以I治疗。
3年前出现颈部淋巴结肿大，再次入院，行颈部淋巴结清扫术，病理检查阴性。长期口服甲状腺素片。检查为双侧颈部，腋下可及肿大淋巴结，大者约1.5×1.5cm，质偏软，活动度可，触痛不明显。肝脾肋下未及，B超检查不肿大。
右腋淋巴结病理活检示恶性淋巴瘤，B细胞型，免疫组织化学CD20+++，CD43＋，CD79a+++，病理诊断为B小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）。
2个月后局部淋巴结明显肿大再次入院，检查血象，Hbg/L，白细胞7.6×/L，淋巴细胞44％，中性分叶粒细胞49％，单核细胞5％，嗜酸粒细胞2％，血小板×/L。
骨髓凃片，有核细胞减少（图1），粒、红、巨三系造血细胞减少，小淋巴细胞增多，占有核细胞的52.5％（图1），未见明显的幼稚淋巴细胞，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性50％、积分分。
图1骨髓涂片
有核细胞量明显少见，淋巴细胞比例增高。
骨髓印片示小淋巴细胞显著增多，呈大片状分布，正常造血受抑（图2），结合淋巴瘤病史强力提示SLL骨髓浸润。
图2骨髓印片
有核细胞明显诊断，淋巴细胞片状分布，见少量造血细胞。
骨髓切片示有核细胞明显增多，成熟的小淋巴细胞大片状或松散的弥散性浸润（图3），粒红2系造血细胞明显少见，巨核细胞数量正常。结合病史和细胞学检查，骨髓病变原因进一步明确。
图3小淋巴细胞性淋巴瘤骨髓浸润
骨髓切片示高有核细胞量，小淋巴细胞呈弥散性浸润，，粒红二系造血受抑，巨核细胞增生正常。
2．临床诊断
临床整合检查信息，确诊小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）骨髓浸润（淋巴瘤IV期）。
3．简评
CLL和SLL常不易鉴别，因CLL可伴有淋巴结肿大，SLL可伴有血液骨髓浸润。由于CLL伴随的淋巴结肿大的病理学特征与SLL相同，而SLL血液浸润时白细胞和小淋巴细胞增高又与CLL表现相一致，故常会导致病理组织学诊断为淋巴瘤，而血液学和骨髓检查诊断为白血病。
尽管CLL与SLL系同一疾病的不同阶段，除了有必要评判疾病病期意义需要区分外，两者还是有一些相异之处：一般，SLL为原发于骨髓外淋巴组织为主要病变的肿瘤，而CLL为原发于骨髓和（或）血液累及的成熟小B细胞肿瘤，且一部分CLL，尤其是早期患者并无明显的骨髓外淋巴组织的病变，外周血也可见无淋巴细胞增多和白细胞增多，但可以表现血小板减少和（或）白细胞减少与轻度贫血。
因此，当SLL随后发生的血液、骨髓检查中出现小淋巴细胞增多，是容易判断SLL的骨髓侵犯性病变的，本例即是。诊断的主要依据是患者的病理学诊断SLL后伴发的血液骨髓异常。
本病例检查血象白细胞不增高，小淋巴细胞轻度增多（44%）。骨髓涂片三系造血细胞明显减少，淋巴细胞虽增高（52%），但作出明确评判尚有若干欠缺，因血细胞和造血细胞减少时常会有淋巴细胞的相对增多。
同步的骨髓印片检查，小淋巴细胞呈片状分布，有的区域呈松散的弥散性分布，就显有组织结构上的肿瘤性浸润特征，结合临床特征可以作出符合性或提示性诊断。
骨髓印片（切片）的淋巴细胞浸润特征与血液学变化可以不平行。这是由于淋巴细胞在骨髓穿刺中不易被抽吸以及淋系肿瘤常伴有不同程度的纤维组织增生有关。在成熟小B细胞肿瘤中，这一骨髓与血液不相称者，最多见的2个类型是慢性淋巴细胞白血病和原发性巨球蛋白血症。
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