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心力衰竭心梗后射血分数降低的心衰患者
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本期编辑
石栋
本期主持
医院沈相福教授
基本情况
患者，女，64岁，年4月9日入院
主诉：胸闷22小时余
现病史：患者缘于4月8日下午17时许无明显诱因出现胸痛，以胸骨中段为主，呈剧烈疼痛，可向左手臂放射，有大汗淋漓，伴有恶心、呕吐数次，无呕血及咖啡色液体，无黑朦及晕厥，无腹痛，无咳嗽咳痰，无咯血，无畏寒发热，病医院，完善心电图等辅助检查，诊断急性下壁心肌梗死，未行血运重建，而转入我院，患者自起病以来，精神欠佳，睡眠及饮食可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：高血压病史10余年，最高mmHg（收缩压），在家口服药物（不详），有脑梗塞病史，预防接种史按规定。有腹部手术史。
个人史：出生于江西萍乡，生长于江西萍乡。已婚，已育，否认家族遗传性疾病。
体格检查
一般情况：体温36.74℃、血压/76mmHg、呼吸20次/分、心率86次/分
专科情况：心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，相对浊音界无扩大，心律齐，律齐，无心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢无水肿。
辅助检查
实验室检查：
利钠肽：NT-proBNPpg/ml；
超敏肌钙蛋白I：50ng/ml；
常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质等未见明显异常
▲心电图
▲心脏彩超
-4-14心胸比0.62心影增大
▲胸部X片
诊断鉴别诊断
完整的疾病诊断结果
初步诊断：急性下壁正后壁心肌梗死、心功能II级（NYHA分级）、高血压2级、陈旧性脑梗死
鉴别诊断：主动脉夹层、肋间神经痛
诊疗计划
1）心血管内科护理常规，告病危，监测血压、心率；
2）完善血常规、凝血常规、肌钙蛋白、输血全套、电解质、肾功能等检查，行急诊CAG+PCI术。血运重建；
3）注意水、电解质失衡以及心率失常猝死等风险；
4）纳入单病种及临床路径质量管理。
诊疗方案
1）入院行急诊冠脉造影术：左冠优势型，左主干未见狭窄病变，前降支近段至中段弥漫性狭窄50-90%，回旋支近段完全闭塞，右冠近段25%狭窄，中段50%狭窄，远端50%狭窄。当时于回旋支植入药物支架1枚，后4.16日前降支植入药物支架2枚。
2）予拜阿司匹林、替格瑞洛双联抗血小板，阿托伐他汀钙稳定斑块调脂，消心痛扩冠，并辅以活血护胃营养心肌等对症支持治疗。
▲心脏造影：术前
▲心脏造影：术后
患者出院情况
症状：自觉身体状况明显好转，无胸闷、呼吸困难等不适；
体格检查：血压/80mmHg，心率60次/分、两肺底未闻及明显啰音，双下肢不肿；
心力衰竭分级：NYHAⅡ级
出院后治疗方案
2
第二次入院
基本情况
患者、女、64岁、年9月24日入院
主诉：支架植入术后5月，胸闷、气急伴咳嗽咳痰1月余
现病史：患者自诉近1月余在受凉后出现胸闷，气急，活动后为主，休息可缓解，伴有咳嗽咳痰，咳黄浓痰，不易咳出，无咯血，无畏寒发热，无腹痛，无恶心呕吐，无头晕头痛。在家服用药物（呋塞米等），效果欠佳，且症状逐渐加重，目前稍事活动即有胸闷气急，休息可有缓解，夜间不能平卧，伴有双下肢水肿。自病情加重以来，患者精神、饮食一般、睡眠欠佳、大便黄软、小便黄清、量少，体重无进行性消瘦。
既往史：高血压病史10余年，最高mmHg（收缩压），在家口服药物（不详），有脑梗塞病史，预防接种史按规定。有腹部手术史。
个人史：出生于江西萍乡，生长于江西萍乡。已婚，已育，否认家族遗传性疾病。
体格检查
一般情况：体温36.5℃、血压/mmHg、呼吸20次/分、心率90次/分；
专科情况：心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，相对浊音界向左下扩大，律不齐，无心包摩擦音。双肺呼吸音粗，闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
实验室检查：
利钠肽：NT-proBNPpg/ml；
肌钙蛋白I：（0.08ng/ml）；
常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质等未见明显异常
▲心电图
-9-24左室舒张期：62左室收缩期：52左房：56右房：57*47
▲心脏彩超
EF：38%
▲心脏彩超
▲胸部X片
诊断鉴别诊断
完整的疾病诊断结果：
初步诊断：心力衰竭、陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、肺部感染、高血压2级、陈旧性脑梗死
鉴别诊断：扩张型心肌病、甲亢性心脏病、风湿性心脏病
诊疗计划
1）心血管内科护理常规，告病危，Ⅱ级护理、监测血压、心率及尿量；
2）予以阿司匹林+替格瑞洛抗血小板聚集，他汀调脂稳定斑块，硝普钠扩血管，西地兰强心，呋塞米利尿等抗心衰治疗。予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，并予门冬氨酸钾镁静滴预防恶性心律失常等对症支持治疗；
3）注意水、电解质失衡以及恶性心率失常猝死等风险；
4）纳入心力衰竭临床路径质量管理。
原始治疗方案调整
-9-25加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid
患者出院情况
症状：自觉身体状况明显好转，无胸闷、呼吸困难等不适
体格检查：血压/78mmHg，心率55次/分、两肺底未闻及明显啰音，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢不肿
心力衰竭分级：NYHAⅡ级
出院后治疗方案
-12-3左室舒张期：62左室收缩期：55左房：55右房：52*41
▲诺欣妥治疗2月后彩超
-3-1左室舒张期：52左室收缩期：39左房：39右房：48*30
▲诺欣妥治疗半年后彩超
-3-1EF：51%
治疗后评估
-9-24EF：38%
-3-1EF：51%
常用数值对比
症状：自觉身体状况明显好转，无胸闷、呼吸困难等不适
体格检查：血压-mmHg，心率55-60次/分、两肺底未闻及明显啰音，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢不肿
心力衰竭分级：NYHAI级
病例小结
1）患者特征：心梗后心力衰竭、心功能NYHAIII级，射血分数降低的心衰；
2）诺欣妥对此类患者应用能缓解临床症状、增强心功能、提高运动耐力、改善预后；
3）治疗过程无不良反应；
4）诺欣妥临床经验分享用药体会：从小剂量开始（50mgbid），血压能耐受情况下，可逐渐加量至最大靶目标剂量。
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