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肺结核的症状及体征
肺结核的症状及体征
1.多有结核病接触史，或其它部位结核病史。例如，曾患过胸膜炎、淋巴结核等，青壮年多见。 2.全身症状有：乏力，消瘦，食欲不振，长期低热，多在下午或傍晚升高，盗汗，面颊潮红，重症可出现高热不退，周身衰竭。 3.呼吸道症状：多表现有咳嗽，早期轻微干咳，或少量粘液痰，随病变进展可咳大量粘液性或脓性痰。咯血：是肺结核病人常见症状，可表现痰中带血，或小量咯血，大咯血者多见于4型肺结核，或因空洞内动脉瘤破裂所致。胸痛：胸部可有隐痛，胸膜炎病人则表现较剧 4.体征：病变范围较小者，多无阳性体征，也可在肺尖肩胛间区及其它相应部位听到细小湿性罗音，对病变范围广，肺组织破坏严重者，可见胸廓变形，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音；有代偿性肺气肿者，可有过清音，叩诊可闻及较多的湿性罗音及管状呼吸音等。肺结核详述[肺结核的基本病理改变] 肺结核的基本病变分为渗出性病变和增殖性病变两种。当机体抵抗力强,或抗结核治崐疗后,病灶可消散,硬结,纤维化,钙化;反之,病灶可扩散,血行播散,出现干酪坏死和崐空洞等。 一.渗出型病变,见于对结核抵抗力低下,或感染菌量大者。表现组织充血水肿,肺泡崐腔内有单核细胞和粒细胞聚集,构成含纤维蛋白的疏松渗出物。病灶含有许多微小松崐弛的融合性软结节,或微小的以至大面积的结核性肺炎。干酪坏死很常见。渗出性病崐灶的发展和演变取决于机体的变态反应与免疫力之间的相互平衡,以及是否抗结核崐治疗。病灶可以完全吸收,亦可发展成各种类型的肺结核病。 二.增生性病变,又称硬结节,是结核病的特征性病变:结核结节。见于结核菌量少,机崐体抵抗力强者。病变由巨噬细胞,淋巴细胞,浆细胞,纤维细胞组成,在少量干酪物的崐外围呈放射状排列。结缔组织分散于各种细胞之间,使之成为结实结构。干酪物中心崐常被肉芽组织包裹,以后转化为类上皮细胞巨细胞和纤维组织互相混杂,亦有组织破崐坏与纤维化的合并存在。在发展中病灶可形成星形结节,或玻璃化,钙化和由胶原纤崐维所包裹,而趋稳定。 三.粟粒结核,较少见在儿童,老年人机体免疫功能低下时,大量结核菌进入肺动脉和崐肺静脉,充血粟粒结核,可局限于肺脏,亦可遍布于各脏器,以肺,肾,骨骼为常见的生崐长部位,脑膜中较多见。其中以结节近蛛网膜下或室腔旁的干酪溃入脑脊液所致的结崐核性脑膜炎最为严重,粟粒结核亦可有软结节和硬结节,或渗出性与增生性两种病理崐结构的区别,以混合型较为多见。四,干酪液化与空洞形成,是病变恶化的表现。在不利于宿主的条件下,干酪物外围巨崐噬细胞内的潜伏菌和干酪物中心的顽固菌先后活跃起来,分泌,释放大量的破坏性酶崐质,使干酪迅速向液化转变,液化物侵蚀入支气管腔后,空洞形成。五,包裹干酪钙化结节,为X线普查中最易发现的病型,是宿主具有免疫力的表现。病崐灶干酪中心可由成纤维组织包裹,可钙化,偶尔骨化 [临床表现] 一.症状 (一)全身症状 肺结核的全身症状主要是结核中毒症状,无特异性。发热为肺结核最崐常见的全身症状,多数为长期低热,于午后或傍晚开始,次日凌晨渐降至正常;少数人崐体温可不规则,或出现高热,畏寒。其他表现有食欲下降,消瘦,疲乏,倦怠,女性月经崐失调或闭经及轻度的植物神经功能失调症状,如:心悸,易怒,面部潮红等。 (二)呼吸系统症状 1.咳嗽,咳痰,肺结核出现咳嗽多为长期慢性咳嗽,轻重与病变范围,程度及有无继发崐感染有关。浸润性病灶咳嗽较轻微,可表现为干性咳嗽或有少量粘液样痰,有空洞形崐成或伴发感染时痰量增多,可呈粘液脓痰。 2.咳血,约1/3--1/2的病人有咳血。患者常因咳血而就医,咳血可发生在不同的病期崐,咳血量一般不多,痰中含血丝或血块,是因结核病灶的炎证使毛细血管的通透性增崐高所至。病变如损伤小血管咳血量较多,当肺结核空洞腔内动脉瘤破裂时,则可引起崐大咳血,甚至因大咳血而窒息死亡。 (三)呼吸困难 一般患者无明显的呼吸困难,少数因病变广泛或合并胸膜增厚,肺气崐肿时,或慢性重症结核患者,造成呼吸功能障碍,可出现渐进性呼吸困难,紫绀。突然崐发作的严重呼吸困难要考虑自发性气胸的可能。 (四)胸痛 当肺内结核病变炎证波及壁层胸膜时可致相应部位的疼痛。常为固定性局崐限的一侧的,沿肋间隙的疼痛,随呼吸和咳嗽加重,患侧卧位可减轻,若波及膈胸膜,崐则疼痛可放射至肩部和上腹部。 二,体征 与病变性质,程度,部位,范围有关,早期病变小或部位深可无阳性体征,若范围较大崐,则望诊患侧呼吸运动减弱,叩诊患部浊音,听诊呼吸音减弱或肺泡呼吸音变为支气崐管肺泡呼吸音或有细湿罗音;巨大空洞则可出现空瓮音;慢性纤维空洞型肺结核或胸崐膜增厚粘连时。则可出现患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,气管纵膈移位,叩诊音浊,听诊崐呼吸音降低,而健侧可表现有肺气肿体征。 [临床类型] 我国年全国结核病防治工作会议制订了肺结核新的分类方法,将其分为五个类崐型: Ⅰ型.原发型肺结核,肺内原发病灶,引流淋巴管炎,肺门和/或纵膈淋巴结核性炎证崐。多见于儿童,偶见于未受感染的成人,多数此型患者临床症状较轻。 Ⅱ型.血行播散型肺结核,急性,亚急性,和慢性。造成血行播散的病灶来源可由于原崐发感染后潜隐性病灶中的结核菌破溃进入血道,少数由肺或其他部位继发性活动性崐结核病灶侵蚀临近淋巴道,血道而形成。急性血行播散型是由大量结核菌同时或在极崐短的时间内侵入血循环而引起的,临床有严重的中毒症状。亚急性及慢性血行播散型崐肺结核是少量结核菌成批侵入血循环引起的,前者可有中度中毒症状,慢性病例只有崐轻微症状或全无症状,有时在检查时才可发现。 Ⅲ型.浸润型肺结核,表现为渗出--以渗出性病变为主,增殖--以增殖性病变为主,干崐酪性--包括由前二者肺结核发展而来的干酪病灶为主的肺结核,干酪肺炎,以及空洞崐和结核球。症状表现不一,可有发热,咳嗽,咳痰,咳血,干酪肺炎者中毒症状较严重。 Ⅳ型.慢性纤维空洞型肺结核,浸润型肺结核发展而来,病理特点为洞壁由厚的纤维崐组织包围,有显见的播散灶和修补纤维组织,病灶所在肺叶收缩,气管与纵膈移向病崐侧,余肺呈代偿性气肿。患者有慢性咳嗽,咳痰,发热,间断咳血,活动后气促等。 Ⅴ型.结核性胸膜炎。难治性肺结核治疗新进展难治性肺结核主要是指：痰菌阳性之肺结核病例，经初、复治化疗失败之后仍然排菌，其结核菌至少已对两种以上抗痨主药（如异烟肼、利福平）产生了耐药性者。其治疗极端困难而且代价昂贵。可喜的是，近几年科学家们在难治性肺结核的早期预测和新抗痨药的开发方面已取得一定的突破和进展，为其治疗带来了曙光。 1、免疫功能预测抗痨疗效最近国外报道，血液中T淋巴细胞的内环境平衡在对抗肺结核中起重要作用。难治性肺结核病人常可并存免疫功能障碍，因此建议在治疗的初期，测定末梢血淋巴细胞和T细胞亚群，以便预测治疗效果并及早在抗痨方案中加用免疫调节剂，如：胸腺肽、转移因子、左旋咪唑等等，以提高疗效。近5—6年，国外专家用热杀灭的母牛分枝杆菌在化疗开始后1—4周皮内注射，已有了初步结果。 2、利用新技术尽早获得药敏结果结核病最早于治疗开始后2周，通常于1—4个月即出现耐药菌。目前，临床上所有培养阳性的病人都需做药敏试验，但常规的直接药敏试验仍需数周才能获得结果。当今，结核病细菌学的分子生物学基因诊断的研究发展，为早期获得药敏结果提供了可能性，如各种核酸探针的鉴定、Bactec放射检测以及一系列色谱技术的研究，使此常规法提前2—3周获得药敏报告成为可能。 3、新药的开发由于难治性肺结核对多种抗痨药物已产生耐药性。因此，选择患者从未用过的药物适量联合治疗非常重要。目前，实验室和临床证明对结核有效的新药有： ⑴利福霉素类衍生物利福喷丁，长效，国内已有试用10年的经验，一周1—2次，效果与利福平相似。此外，利福布丁在动物实验中也显示了较强的抗结核作用。 ⑵氟喹诺酮类药氟嗪酸，国外已应用近10年，对慢性空洞型肺结核有肯定疗效。环丙沙星，国内已有人用于临床，近期疗效满意。晶石沙星，效果与异烟肼相似，估计未来为多耐药结核病的首选药物。 ⑶其他新药小诺霉素，是新一代氨基糖甙类抗生素，年在我国通过新药评审，作用与链霉素相近，结核放线菌素─N对耐链霉素或耐卡那霉素菌株有效。此外，β─内酰胺类、大环内酯类抗生素以及氯苯酚嗪等药临床证实均有一定的治疗效果。 一旦形成难治性肺结核，应抓紧彻底治疗。一位难治性肺结核患者的传染危害等于20位痰涂片阳性的初治患者。因此，强化期一定要住院。合理新方案疗程需12—18个月或痰菌持续阴转6个月方可停药。
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黑龙江省结核病预防控制中心
