医学腰部疾病3腰痛诊断治疗和

1.腰部“管内”和“非管内”病变的鉴别诊断和临床意义

来源：国际针刀医学高峰论坛论文集

腰腿痛是一种常见病、多发病和疑难病，在针刀治疗临床上，占相当大的比例。在其病因病理见解、诊断原则和治疗方法上，各派学说见解不尽相同，可谓“各司其说”，更无“规范”可言。“劳损”引起的“软组织损伤，无菌性炎性刺激”的病因病理见解，是“古溪针刀”理论体系中的重要组成部分！只有在这样一个正确的病因病理理论指导下，才能合理解释针刀的作用机理，才能正确的诊断，准确的定位和有效的治疗！

我们将常见的以下肢放射症状为主的疾病，区分为“管内”和“非管内”病变，其中“非管内”病变才是古溪针刀的适应症。

关于“管内”和“非管内”的名称界定：在医学界，把腰腿痛，分为“管内病变”和“管外病变”的不在少数。但其中的“管外病变”的认识和命名，笔者认为不妥，是理论认识上的一大误区！腰腿痛病人，或单纯下肢放射症状的病人的病因病理认识，为什么一定要围绕“管”来呢？难道这类患者的病因都与“椎管”有关？比如：腰背筋膜损伤，病变组织在相关的横突尖；骶脊肌下段劳损的病变组织附着在腰椎椎板和骶骨面；棘上韧带损伤主要在棘突。。。，这些病变部位与“椎管”毫无关系，虽然不在“管内”，但不能理解为“管外”！笔者经过反复推敲，认为改“管外”为“非管内”更为确当合理！

“管内”和“非管内”病变的鉴别诊断：为了确诊是否针刀适应症（非管内病变），必须明确“管内”和“非管内”病变的鉴别方法。古溪针刀的诊断原则是：“症状体征为主，原发痛点为准”，合符此原则者，为针刀适应症，即“非管内病变”，否则为“管内病变”或其他非针刀适应症，临床上对腰腿痛或单纯下肢症状者的诊断方法主要是依靠CT，MRI扫描，以此来确定或排除“管内病变”的存在，其实，这看起来“高科技”的检查方法，其结果并不一定正确，几乎都是千遍一律的“L45,L5S1PNP”（管内病变），骨伤科的治疗方法都是以手术为主。这就有相当一部分患者，因医生完全依靠“高科技”检查手段，“只看片，不看人”，不注重患者症状体征的检查而误诊，甚至做了不应该做的手术！给病人带来了不必要的痛苦，经济上的浪费，甚至出现更为严重的继发症！这种已经出现和险些出现的现象，我们在临床上屡见不鲜！根据大量临床病例观察，鉴别“管内”和“非管内”病变的检查手段应该主要是“症状体征为主，原发痛点为准”，其次是CT或MRI扫描：

（1）根据下肢症状的放射路线，确定腰部的原发痛点所在（详见“常见颈腰椎病的病因病理见解与诊断”），因为腰部不同的病变的软组织附着在不同的骨面（非管内病变），向不同的路线放射，同时也会出现不同的合并症（症状体征），腰部损伤的软组织常见于胸腰筋膜（此为深筋膜，附着于T12-L5横突）、骶脊肌下段（常见于L5-S3椎板和骶骨骨面）。产生下肢症状和其他相关合并症的病因病理主要是“软组织损伤”导致的“无菌性炎性渗出、炎性刺激”（有的只有单纯腰痛），该部位必然出现明显的压痛或叩击痛（有人自我感觉无明显腰痛，但叩击明显）！这就是“原发痛点”。这样的情况在临床上占全部门诊病例的60%以上，该类患者的CT或MRI扫描几乎都是“腰椎间盘突出或膨出”，骨伤科都是建议手术治疗，但恰恰相反，不宜手术！而是我们古溪针刀的适应症！

⑵如果病人主诉无腰痛症状和腰痛病史，经过对比叩击等临床检查，确认腰部无阳性体征，但下肢症状明显，主要表现在坐骨神经痛、下肢麻木无力，甚至出现肌萎缩大小便失禁、运动和感觉功能障碍等，要充分考虑“椎管内病变”，包括椎间盘突出、椎管内肿瘤、腰骶部骨性病变或感染等。这种情况不是我们针刀的适应症，MRI扫描有临床诊断价值，这样的情况占门诊病例极少，在MRI报告的“腰椎间盘突出”者中，占不到5%。，也就是说，MRI检查报告为腰椎间盘突出者中，有95%的患者不是真正的“椎管内病变”，而是“非管内病变”！是极易误诊的庞大群体！

“管内”和“非管内”病变的临床意义：综上所述，诊断这两种病变，不能完全依靠症状体征，更不能完全依赖MRI等检查，必须坚持“症状体征为主，原发痛点为准”！非管内病变的腰痛或腰腿痛患者，针刀治疗以腰部原发痛点为主，臀部以下的反应点为辅，原发痛点的治疗充分发挥针刀的“刀”（点切）和“针”（刺激）作用，反应点只要发挥一个刺激作用就可以了！

根据我们既往的“有病必有痛，有痛必有病，无痛不扎针，无骨不扎针，扎针必除痛”的原则，“管内病变”的患者我们直接建议其骨科手术治疗，没有必要针对“突出的髓核”从侧隐窝或椎间孔做针刀或药物注射，因为是错误的、冒险的、违背针刀操作规程的做法！一旦出现意外，等着你的可能就是“违背操作规程，超越执业范围”，甚至“非法行医”的“罪名”！对于本来就是“如履薄冰”的医生来说，是得不偿失的！另外，对“管内病变”引起的下肢症状（包括腰部症状主诉不明显的腰腿痛），忽视病因在腰部（管内或非管内）的事实，片面认为疼痛来自某肌群的“XX肌筋膜病”、“XX肌综合症”，而用针刀或其他器械，从臀部以下压痛点做无数个治疗点的“筋膜松解”（大部分还配合封闭）！这种治标不治本，甚至靠激素缓解的治疗方法，在现在疼痛治疗临床还相当盛行！我个人认为，这又是一大理论误区！根据临床经验观察，臀部以下的放射痛、麻等，是一种症状，绝非独立的疾病，其真正的病因都在腰部，即“管内”或“非管内”病变。另外，只要确诊为“非管内病变”，不管腰部症状是否明显，针刀治疗都应该以腰部的原发点为主，臀部以下症状明显者，可以标本兼治，但要根据原发点和反应点的性质不同而采取不同的针刀治疗手法。

2.为什么腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出症最为常见

为什么腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出症最为常见？从生物力学的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘所承受的压力最大，其活动度也最大，而位于这两个节段的后纵韧带却相对较窄（只有上部宽度的1／2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘是最容易受损的部位，临床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出最为常见。腰椎间盘突出症有哪些症状？(1)腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95%以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例占多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，此类疼痛的感觉部位较深，定位不准确，是一种局限性或广泛性疼痛。平卧减轻，站立或过劳后加剧(与腰肌劳损不同)。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周(与椎管狭窄不同)，此类一般发病较急。一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。

(2)坐骨神经痛；由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～腰5及腰5～骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%，其中后型(椎管型)可占95%。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁型）表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：①腰5～骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后腘窝到小腿后侧方、踝部及小趾。②腰4～腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，腘窝到小腿外方，足背及坶趾。③腰3～腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。疼痛的性质常为麻痛，针刺样痛，或烧灼样痛，重者似刀割样痛，严重者，病人常采取各种体位试图减轻痛苦。

(3)腹股沟区痛；高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰l、2、3神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。(4)间歇性跛行：病人步行距离的增加下肢疼痛，麻木或无力，停步休息或弯腰﹑下蹲，症状减轻或缓解。步行的距离为数十米或数百米出现椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄(矢径小者)，脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。(5)肌肉瘫痪或肌力减弱：肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时；肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。(6)麻木：部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。(7)马尾综合征：主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。

3.腰腿痛临床诊断思维

腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛，所以临床上习惯称之为腰腿痛。腰腿痛不是一个独立的疾病，而是各种疾病可能出现的同一种症状，与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。

不同病因引起腰腿痛的症状又及其相似，正确的诊断是正确治疗的前提，拥有正确的诊疗思维对快速判断病因、制定治疗方案具有重要作用。

第一步：快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变

按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。

1、静息痛与运动痛

腰椎管外软组织损害：多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

腰椎管内病变：表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

2、腹压增高对疼痛的影响

椎管外软组织损害：所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。

椎管内病变：由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。

3、一日疼痛的变化

腰椎管外软组织损害：晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

腰椎管内病变：晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4、下肢疼痛的性质

椎管外软组织损害：出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。

椎管内病变：由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。

5、搬提或支撑重物的影响

椎管内病变：当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。

椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

6、病程演变特点

椎管外组织损害：疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期长，自限性明显，勿需特殊处理。

椎管内病变：引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛科医生专门治疗方能缓解。

腰椎管内外混合型病变：如果腰腿痛症状时轻时重，反复发作。甚至无明显的诱因下，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。

7、马尾神经损害

椎管内病变：腰椎管狭窄症、椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有病人出现间歇跛性行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍，由排尿无力、便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

椎管外软组织病变不会引起马尾神经损伤的临床表现。

8、椎管内的极端情况

椎管内肿瘤：倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。

腰椎管内蛛网膜下腔出血：若在病程中突发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈项强直、腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

9、牵涉性腰背痛

原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骼部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传人纤维，投射至脊髓后角灰质V层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传人纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。临床实践中，妇科疾病(如痛经、卵巢病变、子宫脱垂、宫颈癌等)、上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等)、后位阑尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

10、胸腹垫枕试验

检查方法：患者取俯卧位，医师在病侧L3-S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压，寻找深层压痛点。比较在以下3种体位下患者腰背部深压痛程度、下肢放射痛及麻痛感。体位1：病人取俯卧位，两上肢伸直置于身旁，全身放松，用一定力量对压痛点进行深压；体位2：用一个直径为20一px的长圆枕垫置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压；体位3：将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

椎管内病变或以椎管内病变为主者：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2完全消失或缓解，一般考虑椎管内病变。

椎管外软组织病变：患者由体位2变换到体位3时腰背部深压痛、下肢放射痛或麻痛感较体位2无缓解甚至加重，一般考虑椎管外病变。

11、腰脊柱侧弯试验

（1）检查方法：患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。

（2）临床意义：①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰髓部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

对于椎管外软组织疼痛的治疗，宣蛰人老前辈在软组织外科学进行了系统的介绍。下面罗列一些常见软组织压痛点。

第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点

1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间

2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端

3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方

4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处

5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘

6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间

7、耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);

8、髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)

9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)

10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)

11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)

12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)

13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)

14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)

15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)

16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)

17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)

18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)

19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)

20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);

21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)

22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)

通过以上论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗，同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。

那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。

第三步：如何快速定位病变椎间隙

腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。

1、L5神经根受累：(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。

2、S1神经根受累：（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。

3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）：（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压

4、马尾神经受压：肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。

5、L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限，这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。

L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。

6、若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。

7、直腿抬高试验（SLRT）：主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。

第四步：进行必要的体格检查，这些体格检查在-04-19疼痛科常见体格检查一文中进行了详细介绍，可以搜索 　　 　　根据突出程度可以分为：

　　1、椎间盘膨出（bulging）：最轻微。椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。

　　2、椎间盘突出（protruded）：中等。椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

　　3、椎间盘脱出(extruded)重度。移位椎间盘组织的直径大于基底连续部，并移向于椎间隙之外。脱出的椎间盘组织块大于破裂的椎间盘间隙，并通过此裂隙位于椎管内。

　　临床表现

　　（1）腰部疼痛

　　多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。

　　（2）下肢放射痛

　　一侧下肢坐骨神经区域放射痛是本病的主要症状，常在腰痛消失或减轻时出现。疼痛由臀部开始，逐渐放射亚大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。如果突出部在中央，则在马尾神经症状，双侧突出则放射可能为双侧性或交替性。

　　（3）腰部活动障碍

　　腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限。

　　（4）脊柱侧弯

　　多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯。侧凸的方向可以表明突出物的位置和神经根的关系。

　　（5）下肢麻木感

　　病程较长者，常有主观麻木感。多局限于小腿后外侧、足背、足跟或足掌。

　　（6）患肢温度下降

　　不少患者患肢感觉发凉，客观检查，患肢温度较健侧降低；有的足背动脉搏动亦较弱，这是由于交感神经受刺激所致。须与栓塞性动脉炎相鉴别。

　　

　　主要病因

　　腰椎间盘突出的发病原因，有内因也有外因，内因主是腰椎退行性改变；外因则有外伤，劳损或过劳，受寒受湿等。另外与年龄、身高、遗传、妊娠、吸烟：糖尿病等有关

　　常见诱发因素

　　①腹压增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。

　　②腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出。

　　③突然负重，在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。

　　④腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。

　　⑤职业因素，如长期开车、需久坐者，易诱发椎间盘突出。

　　⑥受寒与潮湿，寒冷或潮湿可引起小血管收缩和肌肉痉挛使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。

　　腰椎间盘突出症好发人群

　　腰椎间盘突出症发作有一定的倾向，一般来讲好发于以下这些人：

　　年龄方面：本病多发于25-50岁的人群，占整个发病人数的75%以上。虽然这个年龄段是人的青壮年时期，但是椎间盘的退变已经开始了。

　　性别方面：腰椎间盘突出症多见于男性。这是由于男性在社会工作中从事体力劳动的比例大于女性，腰椎间盘负荷亦长期大于女性，从而导致男性诱发椎间盘突出症的机会也较多。

　　职业方面：本病为常见病、多发病、广泛地存在于各行各业中，以劳动强度较大的行业多见。此外，长期处于坐位工作的人员亦有相当大的比例患病。

　　环境方面：长期工作或居住于潮湿及寒冷环境中的人，比较容易发生腰椎间盘突出症。据统计，常年从事矿井井下作业的人患病率的比例较高。

　　其他方面：腰椎间盘突出症是否与遗传因素有关呢？目前尚没有最后结论，但可以肯定的是某些腰椎先天性发育不良的人，如脊椎侧弯，先天脊柱裂患者等，同时并发腰椎间盘突出症的机会也较多。

　　此外，如孕期妇女，由于特殊的生理原因，导致体重突然增加，加之肌肉相对乏力及韧带松弛，是诱发本病的危险时期。

　　辅助检查

　　需拍腰骶椎的正、侧位片。在诊断有困难时，可考虑作CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。

来源：好大夫在线作者：李荣春

8.腰三横突综合征

腰三横突综合征是以腰痛为主要症状，并以第3腰椎横突局限性压痛为特征的一组临床症候群。是腰背痛的常见原因之一。年国内首先作了报道，认为病因是腰三横突过长，故又名为腰三横突过长综合征。另外又称第三腰椎横突尖综合症，腰1—3神经后外侧支卡压综合症，腰肌皮神经炎等。从众多名称可以看出对病理变化的认识不统一。

腰三横突位于肋弓与髂嵴之间，横突前后扁平，薄而长，向后外方伸成30度角左右，向前倾斜15度左右，近尖部骨面增厚粗糙。腰背筋膜中层附丽于腰三横突尖部。另外，横突上附着的韧带肌肉较多。如上、下缘是横突间肌，后面是骶棘肌抵止，前面是腰方肌，腰大肌抵止，尖部还附着有横突棘肌，多裂肌，横突间有横突间韧带。有神经血管在横突尖周围，腹横筋膜的表面穿过。如横突前方有L3脊神经前支通过，后方有L1-L脊神经后支穿行。

腰三横突比其它腰椎横突长的主要原因是它受到的横向拉力比其它横突大。因为腰1、2横突的侧方有肋弓，腰4、5横突的有髂嵴，当腹压增大，腹肌的张力通过肋弓和髂嵴再传递至横突时将会减少。而腰三横突的侧方则没有象肋弓和髂嵴这样的缓冲带，而是直接承受腹横筋膜的张力，长期受较大的作用力，骨也随之相应增长，同时受损伤的机会也增多。

基本临床表现以患侧腰痛为主。腰背强直，不能弯腰或久坐，久立，严重者行走困难，站立时，常以双手扶持腰部，通过休息和各种治疗可缓解。但过多的腰部活动，疼痛可发作并加重。一些患者放射到下腹部，或腰部有环状束紧感，主要病理变化在横突尖部。如果涉及到臀部痛向大腿放散，则可以是腰神经后支的主干受累。仅腰痛，同侧腰肌紧张，在横突后板的骶棘肌受损。如果放射至大腿内侧，出现肌紧张，则为横突前面的腰大肌和腰方肌发生病变。横突间肌损伤机会较少，症状不定。

1．病史有腰部急性损伤史或长时间劳损史。

2．症状患者开始感腰部中段酸胀、乏力、疼痛，不能弯腰和久坐，久立，休息后可缓解，劳累，受寒，潮湿及天气变化均会加重疼痛。疼痛有的可扩散至臀部，大腿内侧甚至小腿。

3．检查查体最主要的体征是腰三横突尖部压痛。其检查方法是以拇指腹垂直于横突尖推压，腹横筋膜损伤查出的阳性率高，从横突尖的后方按压可检查骶棘肌在横突上的病变，这时骶棘肌可紧张。病人侧卧，从前外方向横突按压，可检查腰方肌在横突上的病变。直腿抬高试验一般是阴性。累及腰大肌时，股内侧肌肉有时会痉挛紧张，并有压痛，腰神经后支也可因相关的肌肉紧张而引起臀部疼痛及臀部肌紧张。查体应与对侧对比。

根据本病的病因病理和生物学原理，采取以减少张力为主，分离粘连为辅的针刀微创手术治疗原则，可收到好的效果。

(1)横突尖的治疗病人俯卧，术者拇指摸清腰三横突定位局麻后，用平刃或凹刃针刀从腰部与腰部平面垂直刺入并探寻到横突尖部，因横突向后倾斜，横突尖比横突后板及根部浅，进刀4—.5px，可探及横突尖或横突后板，向外移动针刀，针刃与矢状面平行，至横突尖时紧贴骨面刺切腹横筋膜4—8下，至手下有松动感即可出针刀。

注意在横突尖的上、下角刺切时的针感，有无坚韧的粘连、瘢痕。进针刀时有两个突破感，即腰背筋膜后层和腹横筋膜，第二个突破感有了即不能再过深，应抽回重探横突尖部。

(2)后板的治疗如果是横突后板损伤，应用平刃针刀在后板上铲切。

(3)横突前面的治疗病人侧卧，患侧在上，术者用手摸到横突尖后进针刀，探到尖部在横突前剥铲切3—5下。

9.日常缓解腰痛方法——核心肌群的锻炼

从生理角度来看，腰椎的稳定性靠两个相互关联的系统维持，即脊柱本身和与之相关的肌肉系统，前者为被动的稳定系统，后者为主动的稳定系统，任一系统的发生病理改变都有可能引起腰椎不稳。由于这种腰椎不稳是继发、退行性病变，因而临床常见患者腰背伸肌无力。

腰背肌力失衡，导致腰部生物力学失衡，产生腰痛。

核心肌群的训练，患者腰椎的稳定性、平衡性、协调性都能随之增加，便可以达到减少慢性腰痛的发生率及复发率。

核心肌群：所谓的核心肌群，指的是位于腹部前后环绕着身躯，负责保护脊椎稳定的重要肌肉群，腹横肌、骨盆底肌群以及下背肌这一区域。

简单说，就是躯干部位的腰背部肌肉。

运动疗法的目的是增强腰背核心肌群的肌力，为退变的椎间关节提供一个动力性的稳定。

腰部核心肌群训练能对腰背痛的缓解原因：

腰背伸展时的椎间关节运动方向与日常生活中所做的腰前屈活动方向相反，避免了腰前曲运动所造成的背伸肌及腰部韧带的牵张性劳损；

腰背伸展运动以及腰背伸肌锻炼能保持挺腰的姿势，减轻了椎间盘内的压力、减少椎间盘的进一步损伤；

腰背运动改善了腰背部的血液循环，使腰背部积累的炎性致痛物质能够较快地清除，从而有效缓解疼痛。

简单的运动方法：

1.“拱桥式”运动：仰卧位，双膝屈曲，屈膝同时向上挺腰、臀部抬高离床，保持5～10公分，还原。要求10秒，一边10个。

2.“飞燕点水”运动：俯卧位，双手置于背后，四肢及胸部同时上抬，离开床面，还原。要求保持10秒，做10个。

3.“侧桥”运动：用同侧的前臂和脚的外侧作为支点，支撑起身体，保持身体的正直，相对最难。要求10秒，一边10个。

4.“平板支撑”运动：身体成一条直线，用脚趾和前臂做支撑，腹肌收缩保持10秒，再放松，注意全过程不要憋气.要求10秒，10个。

5.“交叉支撑”运动：这个动作，是用异侧的手脚作为支撑，从手肘和膝盖作为支撑的跪姿出发，伸出一侧手和另一侧的脚，保持水平，这个姿势要求身体水平，目视前方。坚持10秒，做10个。

以上动作为一组，一共至少做三组，强度以自己出汗而不至于过于累为前提，每天可以做两三次，只要不至于太疲劳。

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