③脑室内化疗:利用Ommaya贮存器植入

①标危all:目前常用的方案有①vclp:vcr每次1.5～2mg/m2,静注,每周一次,共4次;ctx600～800mg/m2,于治疗第一天静注;pred40～60mg/(m2·d),口服,共4周;l-asp10,000u/m2,静脉或肌肉注射,于治疗第二或三周开始,共6～10次②vdlp:即ctx换为dnr每次30～40mg/m2,静注,连用2日其它同上③codlp(或coalp):即在vcp基础上加dnr每次30～40mg/m2,连用2日

(3)庇护所预防 由于血脑屏障的存在,一般剂量的化疗药物很难通过脑膜,达不到有效的药物浓度,因而不能有效杀灭中枢神经系统内的白血病细胞,故容易发生中枢神经系统白血病(cnsl)同样,由于血睾屏障的存在,加之睾丸组织的温度低,代谢缓慢,睾丸内什么是淋巴管炎的白血病细胞容易形成耐药,导致睾丸白血病随着白血病生存期的延长,cnsl和睾丸白血病的发病数逐渐增高若不进行庇护所预防,约50%的all患儿在cr三年内可发生cnsl;约10%～15%的男孩发生睾丸白血病,成为白血病复发的重要原因,因此庇护所的预防是白血病治疗的重要环节

用以上方案,一般于第二周末(一个疗程)即可达到cr如获得部分缓解,可用原方案再进行一个疗程若治疗五天血象无明显好转,或4周后骨髓未达到cr,则应改换其他方案,如vm26+ara-c或idr+ara-c等

cnsl的治疗方法尚不统一,一般的方法包括:①联合鞘注:即mtx、ara-c、dxm三联鞘注,剂量同预防第一周每2天鞘注1次,第二周每周2次,直至csf正常两次后治疗淋巴管瘤的方法,改为每1、2、3、6周各1次,此后每6～8周1次,直至停止化疗或开始每2天鞘注一次,直至csf正常后改为每4～6周1次②放疗:对反复发生cnsl者,经鞘注csf正常后进行颅脑放疗18～26gy,3周内完成,第4周开始脊髓放疗10～18gy③脑室内化疗:利用ommaya贮存器植入颅内,直接将药物注入侧脑室,使药物均匀分布于整个蛛网膜下腔,并可减少反复腰椎穿刺但有一定危险性,导管位置不易固定,有合并感染的危险等

由于白血病细胞具有"异质性"和"非同步性",其免疫表型的表达差异非常大少数病人可以同时或先后表达两种或两种以上系列的特征,称为混合性白血病(mixed lineageleukemia,mal)或杂合性白血病(hybridleukemia,囊状淋巴管瘤hal)这类白血病可能起源于多能干细胞一般分为三型:①双表型,指同一个白血病细胞同时表达淋系和髓系特征;②双系型(双克隆型),指同时存在具有淋系和髓系特征的两群独立细胞群;③转换型,指白血病细胞由一个系列向另一个系列转化

设计化疗方案时,应考虑周期特异性与周期非特异性药物联合应用,选择周期特异性药物时,应选用不同时相的药物配伍

3.细胞遗传学分型 由于细胞遗传学的发展,特别是高分辨分带技术以及分子探针的应用,使白血病的分型又向前推进一步目前发现90%以上的all具有克隆性染色体异常

常用抗白血病化疗药物 有关药物的介绍详见肿瘤篇概述

小儿all以l1型最多见,约占70%左右,l2型约为25%左右,l3型仅占0～4%

5.临床分型 临床一般将a淋巴管炎的病理ll分为标危(standard risk,sr)和高危(high risk,hr)两大类根据1993年4月广西北海会议制定的评分标准,凡总积分90g/l,白细胞正常或减低,分类无幼稚细胞,血小板>100×109/l;③骨髓象原始细胞加早幼阶段细胞(或幼稚细胞)20%,其中包括无效者

(1)数量异常 ①超二倍体,约占all的1/4,以前b-all多见虽然二倍体可累及任何一条染色体,但以4、6、10、14、17、18、20、21及x染色体最常见②假二倍体,即伴有结构异常的46条染色体,常表现为染色体易位以l2型多见③亚二倍体,较少见,约占3%～8%,以45条者居多,一般为20号染色体缺失

睾丸白血病的治疗主要为睾丸放疗一侧睾丸复发时,应进行对侧睾丸活检若仅为一侧发生浸润,则对患侧进行放疗由于睾丸活检往往不下肢淋巴水肿的原因能反映整个睾丸的情况,因此主张对两侧睾丸同时放疗,总量20～24gy若

1)中枢神经系统白血病的预防:初诊时白细胞>25×109/l,血小板低者,b-all及t-all容易发生cnsl高危组的发生率明显高于标危组,且发生时间早采用强烈化疗者,采用大剂量mtx,ara-c及l-asp者cnsl发生率较低

病例概述病例原因临床表现化验检验诊断和诊别治疗

2.骨髓移植 骨髓移植(bone marrowtransplantation,bmt)治疗白血病是通过植入多能干细胞,使白血病患儿因强烈化疗和放疗而受到严重损害的骨髓功能得到恢复,并通过移植引起的移植物抗白血病作用(graft versus leukemia,gvl)消灭化疗和放疗后微量淋巴肿瘤症状残留白血病细胞(minimal residualleukemic cell,mrlc)近年来由于bmt技术和方法不断改进,移植成功率亦随之提高,为白血病的治疗开辟了一条新的途径由于联合化疗对儿童all效果较好,故先不采用bmt治疗但对于部分高危、复发和难治的病例,bmt往往是最有效的治疗手段详见骨髓移植章

②高危all:尽可能采用强烈化疗,否则即使达到cr,骨髓、中枢神经系统和睾丸白血病的复发率仍很高因此必须采用4～6种大剂量的化疗药物,如大剂量ctx,ara-c,dnr、mtx,vm26或vp16、idr等常用的方案有:①coap:ctx400mg/m2于治疗第1、15天静注;vcr1.5～2mg/m2,每周一次,ara-c100mg/软组织淋巴管瘤m2,每12小时一次,肌注或静注,连用5～7天第1,3周用;pred60mg/(m2·d),口服,连用4周②codlp:ctx800～1000mg/m2,于治疗第一天静注;dnr每次30～40mg/m2,于第2,3天静注各一次;vcr,pred用法同上;第3周加用l-asp,连用10天,10,000u/(m2·d)

(1)诱导缓解治疗 急性白血病初诊时,体内有1012以上的白血病细胞本期的目的是在短期内迅速大量杀灭白血病细胞,恢复骨髓正常造血功能和脏器功能儿童all的诱导缓解比较容易,简单的vp方案(vcr+pred)即可使cr率达到95%左右但应用较弱的方案时,体内残存的白血病细胞较多,且容易形成多药耐药,因而易于复发许多研究证实,白血病的治疗关键在于早期阶段因此主张在治疗早期采用强烈、大剂量淋巴炎症状、联合方案,在短期内达到cr,最大程度地杀灭白血病细胞,减少微量残留白血病细胞数量,防止耐药形成

2.免疫学分型 白血病发生学的成熟遏制学说认为,白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果因此白血病细胞具有相应的正常细胞分化阶段的免疫标志国际上用"分化簇"(cd:cluster of differentiation) 对单克隆抗体(mcab)统一命名

(2)巩固治疗 经诱导缓解达到cr后,用原诱导方案继续治疗2个疗程应用codp或podp等强烈方案者,可给予l-asp10,000u/(m2·d),静注或肌注,连用10天或更换其他方案交替使用

发现临近部位及附近的淋巴结有白血病细胞浸润,则放疗亦应包括这些部位

4.mic淋巴肿大护理分型1985年4月在比利时组成了mic协作组,将形态学、免疫学和细胞遗传学结合起来,制定了mic分型

染色体异常包括数量异常和结构异常all多数表现为46条染色体,其中以假二倍体为主,其次为超二倍体

(2)结构异常 儿童all中,已发现近40种非随机的染色体结构异常,其中约50%为染色体易位,多数已明确其基因定位

凡cnsl或睾丸白血病复发者,无论有无骨髓复发皆应进行全身再次诱导缓解治疗,否则容易导致骨髓复发

1.形态学分型 目前国际通用fab分型,即按照细胞大小、核浆比例、核仁大小及数目、胞浆嗜碱程度,将急淋分为l1～l3三型

②颅脑放疗加鞘注:即cr后用直线加速器或60co照射,每周5次,连续3周,标危及高危病人总量分别为1800cgy及2000cgy鞘注于颈部淋巴硬块第一天注射一次放疗期间每周一次,共4次放疗后每3个月一次缓解2年后改为每4个月一次

目前将all主要分为t细胞系和b细胞系两大类儿童all以b细胞系为主,占80%左右b细胞系all又可分为若干亚类,目前尚无统一标准,各家不一,有的分为四型(表33-4),有的分为六型t细胞学all一般分为三型

急性淋巴细胞白血病

由于部分病例初诊时已出现中枢神经系统的侵犯,因此cnsl的预防应从治疗开始时即进行常用的预防方法有:

③单纯睾丸复发 睾丸复发多在缓解2年以后,停药后复发者比较多见因此不能放松对睾丸的检查临床多无自觉症状,仅出现硬肿开始多为一侧肿大,若不进行治疗,对侧也可波及

应用上述方案,95%以上的病人于治疗2～4周可获cr由于开始即应用3～4种淋巴细胞多淋巴肿大药物,白细胞降低明显,容易合并感染l-asp无骨髓抑制的作用,故主张于治疗的第3周开始应用,效果较好

③大剂量mtx、放疗及鞘注并用 大剂量mtx静注既能预防cnsl,又能预防睾丸白血病,是目前应用最广泛的方法中剂量mtx(每次500～1000mg/m2)效果不佳,目前多不采用在巩固治疗完成后应用大剂量mtx每次3g/m2,静注,共三个疗程,间隔10～14天1/10量静脉推注,其余9/10量在6小时内均匀静脉滴注为预防大剂量mtx的毒性反应,应给予水化、碱化入量3000ml/(m2·d),其中包括5%碳酸氢钠80～100ml/(m2·d)一般在注射前3小时先输入含碳酸氢钠的液体,碱化尿液,使尿ph>7.0,比重0.02kpa(200mmh2o),或>60滴/分;白细胞数>0.01×109/l;涂片见到白血病细胞;蛋白>450mg下肢淋巴水肿注意/l,或潘氏试验阳性③排除其他原因所致中枢神经系统或脑脊液的相似改变

根据形态学、免疫学和遗传学分型(即mic分型),可分为几个亚型治疗及预后与分型密切相关

急性淋巴细胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia,all)是小儿时期最常见的类型,发病高峰年龄为3～4岁,男孩发病率略高于女孩,二者的比例约为1.1～1.6∶1

①单纯药物鞘注:一般采用mtx、arac、dxm三联鞘注,按儿童脑室容量计算给药(表33-9)于治疗第一天鞘注一次待cr后每周鞘注一次,连续四次,以后每8周一次,直至停药

化疗方案 急淋的治疗分为4部分:①诱导治疗;②巩固治疗;③庇护所预防;④维持和加强治疗正确的诊断、分型是选择治疗方案的基础淋巴肿瘤应当根据每个病人的具体情况设计方案,即"个体化"

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