微创进展机器人手术和腹腔镜技术在直肠

题：直肠癌盆腔淋巴结清扫—腹腔镜和机器人手术（作者SungUkBae等）。

本研究的目的是探讨机器人辅助腹腔镜直肠癌手术的初步经验，评估机器人手术的可行性和安全性，以及探讨进展期直肠癌的腹腔镜下侧方盆腔淋巴结切除术(LPND)。年11月至年11月，选择了21例晚期直肠癌患者行扩大腹腔镜LPND，其中11例患者接受了机器人辅助LPND，另外10例患者接受了传统LPND。对于术前磁共振成像怀疑LPN转移的患者，行扩大淋巴结切除术甚至行术前放化疗。所有21例患者的手术都是成功的，不需要中转开腹手术。平均手术时间为min(–min),估计失血ml(50–ml)。平均住院时间是10d(5-24d)，拔除尿导管时间是3d(1-21天)。淋巴结总数平均为24个(8-43个)，侧方盆腔淋巴结数目平均为7个(2-23个)。术后并发症6例(28.6%)：3例吻合口漏，2例肠梗阻和1例乳糜漏。2例患者(9.5%)出现为尿失禁。没有在30天内死亡的患者。平均随访14个月，其中2例患者出现肺转移和局部复发。机器人手术或者腹腔镜下LPND在技术上都是安全、可行的。对于合适的病例，微创LPND可以替代传统开腹LPND。

背景

侧方盆腔淋巴结清扫术在直肠癌手术中的作用仍不确定。侧方盆腔淋巴结(LPLN)转移发生在10%-25%的直肠癌症患者，局部复发率增加和生存率降低有关。最近的一项研究比较了扩大淋巴结清扫术与传统的直肠癌根治，结果显示,5年总体生存率和局部复发率没有区别。然而，这项回顾性研究的缺点是，各组之间异质性差异较大，说服力不强。在日本，术前放疗并不受欢迎。LPND清扫的主要在2/3直肠肿瘤或者腹膜折返线以下的淋巴结，作为区域淋巴结对待。髂内/髂外淋巴结转移与N2a/N2b有相似预后，比肿瘤分期为IV期的要好。即使对神经进行保护，LPND也可能导致术中失血增加和术后泌尿、性功能障碍。因此，对于II/III级直肠癌患者伴系膜外淋巴结小于25px的患者，有医学中心进行了试验，比较单独行全肠系膜切除(TME)和LPND联合全肠系膜切除(TME)。然而,大多数LPND仍然是使用开腹的方法来完成。

在西方国家，LPLN在肝移植手术时作为一种预后因子是被广泛接受的,但似乎对接受术前放化疗的患者生存没有影响。换句话说,放化疗可以被LPND代替。然而侧方淋巴结转移在局部复发和需要外科手术的患者中是经常存在的。一般由选定的外科医生执行LPND，虽然没有确凿的证据支持这一做法。

在东南亚国家,虽然经常通过微创手术(腹腔镜/机器人)行TME，但是扩大的淋巴切除术通常是在开腹下完成的。为了扩大LPND微创手术联合TME的适用范围，来自韩国首尔延世大学医学院外科学系结直肠癌诊疗中心的SungUkBae等评估了在行扩大淋巴切除术时腹腔镜和机器人手术的经验，并评估了其短期疗效。

方法

年11月至年11月，研究者选择了21例晚期直肠癌患者行扩大的腹腔镜LPND，其中11例患者接受了机器人辅助腹腔镜LPND，10例患者接受了腹腔镜LPND。

对于术前磁共振成像怀疑LPN转移的患者，研究者行扩大淋巴结切除术甚至行术前放化疗。淋巴结分类主要包括:主动脉分叉淋巴结，髂总、髂外淋巴结，髂内淋巴结，闭孔和骶中区域淋巴结。收集有关病人的信息、肿瘤特征和临床结果。这些信息还包括美国麻醉医师学会分级、体重指数、肿瘤大小、肿瘤肛门边缘的距离，术前血清中的癌胚抗原水平等。围手术期的详细过程包括手术时间，估计失血，术后排气的时间，术后软食的时间，围手术期死亡率、发病率、住院时间和组织病理学结果等。

机器人辅助盆腔淋巴结清扫术操作：

术前一天行结肠灌洗肠道准备。所有患者予以预防性使用抗生素。在全身麻醉下，患者取截石位。总共五个端口(一个用于12mm摄像头，另外四个额外的8mm端口用于机器臂的置入)。研究者采用的机器人TME技术既往曾有报道。使用达芬奇S/SI系统(IntuitiveSurgicalInc.,Sunnyvale,CA,USA)，研究者采用的技术包括位于右边的两个机械臂(臂1和臂3)(图1、2)。

图1：进展期直肠癌机器人侧方盆腔淋巴结切除术结肠阶游离段图；

图2：进展期直肠癌机器人侧方盆腔淋巴结切除术盆腔清扫阶段图；

LPND的第一步是解剖和隔离输尿管，保护下腹部的神经回路，分离脂肪组织和淋巴结，解剖主动脉分叉直到髂总区域。暴露髂外动脉和静脉，自髂外血管周围向内下方切除淋巴组织包括淋巴结(图3A)。

保持一个安全的距离的前提下，从淋巴组织中分离髂内血管，直到侧方盆腔神经丛。解剖闭孔神经和血管，识别髂内静脉和侧方上膀胱动脉。远离闭孔神经和闭孔窝血管切除闭孔淋巴结(图3B)。

图3：腹腔镜和机器人侧方盆腔淋巴结切除术中所见。

图3A：解剖髂外血管周围淋巴结。

图3B：解剖髂内动脉周围淋巴结。

图3C：隔离输尿管，解剖髂外血管。

图3D：隔离闭孔神经，解剖闭孔淋巴结。

腹腔镜辅助盆腔淋巴结清扫术操作：

研究者使用TME相同的端口行扩大淋巴结清扫，总共五个端口(一个用于12mm摄像头，另外四个额外的8mm端口用于器械的置入)。分离结直肠肿瘤使用肿瘤系膜切除原则，LPND的手术过程是相同的(图3C、D)。

结果

患者特征：

从数据库中，研究者确定了从年11月到年4月的例接受治疗的直肠癌患者。在这些患者中,92例(5.4%)接受了TME和LPND，其中11例直肠癌患者(12%)接受了机器人LPND，10例直肠癌患者(11%)接受了先进的腹腔镜LPND。患者的平均年龄56岁(37-75岁)，平均肿瘤距离肛门边缘px(1–px)。21例行LPND的患者,18例(86%)接受了术前放化疗。

围手术期临床病理结果：

所有21例患者的手术都是成功的，不需要中转开腹手术。平均手术时间为min(–min)，估计失血ml(50–ml)。平均住院时间是10d(5-24d)，拔除尿导管时间是3d(1-21天)。淋巴结总数平均为24个(8-4个3)，侧方盆腔淋巴结数目平均为7个(2-23个)。术后并发症6例(28.6%)：3例吻合口漏，2例肠梗阻和1例乳糜漏。2例患者(9.5%)进展为尿失禁。没有在30天内死亡的患者。平均随访14个月，其中2例患者出现肺转移和局部复发。

讨论

LPND对于进展期低直肠癌的作用仍是不明确的。LPND在西方国家并不被广泛使用,因为与传统相比，它具有较长的操作时间和失血量,并且可能严重损害泌尿和性功能,从而危及患者的生活质量。此外,在这些国家，LPLN转移通常被认为是一个系统性转移性疾病。相比之下,日本的外科医生一般认为LPLN转移是一个局部转移，TME联合LPND是进展期低位直肠癌的标准微创手术治疗方法，能够改进生存和减少复发。虽然研究者充分认识到LPND对于低位直肠癌的作用是有争议的，但是本文并不旨在于解决这个问题。

腹腔镜技术和机器人技术被越来越多地用于治疗直肠癌。与传统开放手术相比,腹腔镜结直肠切除术有良好的短期疗效，减少疼痛，早期恢复肠蠕动，缩短住院时间等。机器人手术是一个新兴的技术,可以帮助克服传统腹腔镜手术的局限性，尤其是在骨盆等狭小的工作空间。该系统在传统腹腔镜技术中的优势包括：增加可操作性，三维高清屏幕，增加局部解剖的精密度和准确度等。

在本研究中,如果检测到术前分期LPLNs的病人，通常接受新辅助放化疗,如果CRT放疗后LPLNs在MRI表现持续6周，LPND是需要的。腹腔镜下LPND与传统的开放LPND相比，淋巴结清扫效果差别不大，但是具有更少的出血量。

尽管这项研究不是对照性研究，但是研究者评估短期结果发现，机器人和腹腔镜LPND与开放手术相比，肛门排气所需平均天数，进食软食的时间，拔除导尿管的时间和住院天数都更短。这些结果都显示了微创手术的优点。

此外，需要临床试验来比较联合TME与LPND的手术方式，与单纯TME的手术方式相比的结果，以及与新辅助放化疗的比较结果。研究者证实,这种微创技术的手术方式(包括腹腔镜和机器人)可以安全地使用于进展期低位直肠癌盆腔淋巴结清扫。

总之,对于合适的晚期直肠癌患者，微创LPND可以安全使用，其前提是外科医生具有该方面的临床经验。

来源：医院普外科

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