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艾滋病患者抗病毒治疗后CD4T淋巴细胞
本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第5期
目前，艾滋病仍然严重危害着全球人类生命健康和社会经济发展。HAART是目前治疗艾滋病最主要的方法[1]，WHO已于年7月19日在温哥华IAS国际大会上宣布再次修改治疗指南，建议所有HIV感染者接受治疗。CD4+T淋巴细胞绝对数在感染HIV后的疾病分期、预测机会性感染的可能性和评价疗效果具有极其重要的作用[2]。据国外研究报道，HIV抗病毒治疗后使CD4+T淋巴细胞计数升高并维持在个/μL以上，HIV感染者和病人的预期寿命与非感染者相近[3]，而且CD4+T淋巴细胞计数每升高10%，一年死亡率就下降2.8%[4]。同样对于开启抗病毒治疗的人群来说，药物不良反应常常影响着抗病毒治疗的持续性和依从性。研究表明，治疗依从性不足，将导致耐药的发生和治疗失败[5]。特殊管理下服药的到位率可达到%，医院艾滋病在门诊治疗的管理上以及督导上明显存在优势[6]，且在集中管理模式下可保障外部环境（包括饮食、休息、工作）相似。因此，本研究探讨集中管理模式下接受抗病毒治疗人群的CD4+T淋巴细胞复常情况和服药后不良反应，保证外部环境相似及高度服药依从性条件下评估HAART治疗效果，为后续持续治疗提供理论依据。
对象与方法一、研究对象
选择年12月至年1医院和衢州十里丰艾滋病专门病区里集中管理（统一生活环境、饮食、监督服药到口）模式下的HIV感染者和艾滋病患者，共例。纳入标准为：确诊的HIV感染者和艾滋病患者，能够接受抗病毒治疗，经过依从性教育，能接受规范随访管理，签署知情同意书，任何CD4+T淋巴细胞计数均可入选，既往患严重机会性感染或合并其他疾病者，现已经抗感染等（未接受HAART）治疗病情好转稳定；排除标准：严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期未得到控制，年龄≤18岁。
二、方法
本研究为前瞻性研究，将所有HIV阳性人群按治疗意愿分为接受抗病毒治疗组（例，其中完成预定治疗的患者共例）和未接受抗病毒治疗组（90例），持续观察12个月，对两组的CD4+T淋巴细胞数值进行比较研究。同时对例接受抗病毒治疗的患者以CD4+T淋巴细胞个/μL为界限，比较不同初始治疗CD4+T淋巴细胞对淋巴细胞复常的影响，其中CD4+T淋巴细胞个/μL的患者共44例，CD4+T淋巴细胞≤个/μL的患者共组75例。同时收集接受抗病毒治疗组的药物不良反应，进行统计分析。
三、随访及监测
1．临床及实验室观察指标
按照研究方案的要求，在患者治疗0天、3个月、6个月和12个月末（共4次）进行随访。采集临床资料，检测血液学指标（如血红蛋白、血细胞比容、红细胞、平均血球体积、白细胞计数、血小板等）、肝功能、肾功能、淀粉酶等，以评价患者的临床改善程度并评估药物不良反应。
2．CD4+T淋巴细胞计数及分类
患者随访时被采集外周血用于CD4+T淋巴细胞检测，采用美国BectonDickinson公司FACSort流式细胞仪，荧光抗体为TriTESTCD3PerCp/CD4FITC/CD8PE，按照说明书操作。
四、统计学方法
采用SPSS17.0与GraphPadPrism6.01软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验，两变量间的相关性分析采用Spearman秩相关分析，P0.05为有统计学意义。
结果一、入组患者一般情况
例患者中男性例，女性15例；年龄为19~55岁；治疗前CD4+T细胞范围14~个/μL，中位数.5（.5，.5）个/μL；HAART治疗组例，未接受HAART治疗组90例。入组时基线CD4+T淋巴细胞的数值为28~个/μL，中位数（，）个/μL。抗病毒治疗方案中齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）95例和AZT+3TC+奈韦拉平（NVP）24例，治疗与未治疗组性别、感染途径差异无统计学意义，具有可比性。
二、接受抗病毒治疗后免疫情况分析
相比未接受抗病毒治疗人群，接受抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞持续上升（中位数从治疗前个/μL上升到治疗12个月后个/μL），12个月后，未经治疗的人群CD4+T淋巴细胞下降明显（中位数从随访前个/μL下降到随访12个月.5个/μL）。见图1。
三、不同CD4初始数值免疫情况分析
以例初始治疗时的CD4+T淋巴细胞数值是否个/μL为限，我们发现初始治疗CD4+T淋巴细胞个/μL的患者在经过12个月的抗病毒治疗后能持续维持在较高的CD4+T淋巴细胞值（中位数从个/μL上升到个/μL），且在各时期均高于CD4+T淋巴细胞≤个/μL的患者，两组患者治疗后CD4+T淋巴细胞差异有统计学意义（Z=96.00，P0.01）。见图2。
四、药物不良反应
例完成随访的患者中共有85例患者未发生药物不良反应（71.4%），34例（28.6%）患者共发生例次不良反应事件。本研究中仅出现1例免疫重建综合征，可能与入组条件有关（已剔除合并现症机会性感染或合并其他疾病者），也可能与样本量偏少有关。不良反应事件主要表现为实验室检查异常、消化系统及神经系统症状，其中疲乏最常见有28例（23.5%）；其次是眩晕26例次（21.8%）、恶心25例次（21.0%）、ALT升高15例次（12.6%)、WBC下降10例次（8.4%）、贫血6例次（5.0%）、皮疹5例次（4.2%）、关节痛4例次（3.4%）、腹泻2例次（1.7%）、血小板减少2例次（1.7%）。无一例病例死亡。见图3。
以例初始治疗时的CD4+T淋巴细胞数值与不良反应关系进行统计，我们发现不良反应与初始治疗CD4+T淋巴细胞值无关：CD4+T淋巴细胞个/μL组rs=-0.，P0.05；CD4+T淋巴细胞≤个/μL组rs=-0.，P0.05。见表1。
讨论HAART是提高HIV感染者和艾滋病患者生存质量，减少病死率，延长生存寿命的最有效方法，更是预防HIV传播的重要措施[7,8]。HAART由多种抗病毒药物组成，目前国内治疗HIV感染者的标准一线治疗方案均包含3种抗病毒治疗药物，其中包括2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIS）和1种非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIS）。研究证实，通过HAART和预防机会性感染的相关治疗，可使中青年HIV感染者延长20~50年的生存时间[9]。
CD4+T淋巴细胞基线值的高低可影响HAART后该细胞计数的恢复，直接影响免疫重建速率，揭示了HAART宜争取早期进行的重要性[10]。Maman等[11]对例ART患者研究发现：基线CD4+T淋巴细胞计数个/μL者死亡风险高于个/μL者，治疗前CD4+T淋巴细胞计数越低，死亡风险越高。其中，CD4+T淋巴细胞水平常用作确定开始治疗时机的指标，基线CD4+T淋巴细胞水平对治疗后细胞计数增长幅度有影响。相关研究表明，基线CD4+T淋巴细胞计数个/μL的病例在治疗后细胞水平增幅更大，随后逐渐趋于平缓，尤其在治疗初3个月表现更为明显[12]。本研究中发现，剔除外界环境影响，基线CD4+T淋巴细胞个/μL的病例在治疗后，CD4+T淋巴细胞仍处于较高水平，高于CD4+T淋巴细胞≤个/μL的病例。基线CD4+T淋巴细胞≤个/μL组及CD4+T淋巴细胞个/μL组随HAART治疗时间CD4+T淋巴细胞值均有明显上升。CD4+T淋巴细胞数降至最低值是HAART期间免疫恢复欠佳的决定因素[13]，本研究提示基线CD4+T淋巴细胞计数≤个/μL组患者各时期的细胞数量均小于CD4+T淋巴细胞个/μL组。
针对HIV/AIDS患者，HAART治疗均可使CD4+T淋巴细胞值有所上升，而早期抗病毒治疗可有助维持较高水平的CD4+T淋巴细胞。且CD4+T淋巴细胞计数水平会影响直接医疗费用，计数水平越低，医疗费用越高。尽快给予抗病毒治疗，维持患者免疫功能，可达到降低HIV/AIDS医疗费用的目的[14]。据此认为：早期抗病毒治疗有效，为维持较高水平的CD4+T淋巴细胞及控制医疗费用，HAART治疗不应拘泥于初始CD4+T淋巴细胞水平，宜尽早进行。
但对于开启抗病毒治疗的人群来说，药物不良反应常常影响着抗病毒治疗的持续性和依从性。在接受HAART治疗的例患者1年内因药物不良反应共发生例次，主要不良反应为疲乏、眩晕和恶心等，无一例死亡，提示绝大部分HIV感染者可耐受HAART治疗并可从中获得益处。与相关报道相似：目前治疗艾滋病的抗病毒药物的毒副反应是较轻的，在临床上可以安全应用[15]。其次，经本研究统计显示：不良反应和基础CD4+T淋巴细胞无关，不良反应和基础CD4+T淋巴细胞无关。结合HAART治疗的有效性，故建议为维持较高水平的CD4+T淋巴细胞，HAART治疗宜尽早进行。
最后，本研究因条件所限欠缺同时监测HIV病毒浓度作为基准评估治疗效果，在今后的研究中加以改进。
志谢 衷心感谢浙江大学传染病研究所谢天胜博士、衢州十里丰监狱周春华、江德刚医师在课题实施和论文撰写过程中给予的帮助
参考文献（略）
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