姜文奇教授恶性淋巴瘤的免疫治疗新进展

医院姜文奇教授

摘要

随着恶性淋巴瘤的发病率逐渐上升，恶性淋巴瘤已经成为最常见的恶性肿瘤之一。免疫治疗已被公认为继手术、放疗、化疗之后第四种癌症治疗方法，并在恶性淋巴瘤患者的治疗中展现出越来越强的生存获益。恶性淋巴瘤的免疫治疗主要通过激发或阻断相关特异的免疫反应通路活化肿瘤细胞以杀灭肿瘤。本文综述了近几年来免疫调节剂，各靶点的免疫检查点药物，嵌合抗原受体基因修饰的T细胞（CAR-T）继承性细胞，toll样受体激动剂等多种免疫治疗方法在恶性淋巴瘤患者当中的运用和目前存在的问题及免疫治疗以后的发展方向。

肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能低下，局部抗瘤效应细胞的数目减少以及功能抑制密切相关。二十世纪七十年代以来，随着对免疫细胞及免疫机制的深入了解及生物制药工程的大幅度进步，开始了恶性肿瘤的现代免疫治疗。特别是最近五到十年来，肿瘤免疫疗法取得突破性进展，如：肿瘤免疫检查点抑制剂和CAR-T免疫细胞疗法在晚期淋巴细胞白血病及淋巴瘤的成功治疗，此外还有肿瘤疫苗，溶瘤病毒免疫疗法等。年美国《科学》杂志将免疫治疗列为年度十大科学突破首位，免疫治疗已被公认为继手术、放疗、化疗之后第四种癌症治疗手法，免疫治疗成为继肿瘤手术、放疗、化疗和靶向治疗后的最有希望能成功治愈癌症的手段。然而仅仅单纯采用肿瘤免疫治疗，在临床效果上还存在着各种不足，如PD-1/PD-L1抑制剂目前的总体应答率较低，只有20-30%，CAR-T细胞疗法在实体瘤治疗方面的疗效还有待进一步改善等等。恶性淋巴瘤的免疫治疗是通过激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞。包括非特异性免疫刺激、过继细胞和基因修饰免疫细胞、肿瘤疫苗、免疫检验点单抗（PD1/CLAT4）和嵌合抗原受体修饰的T细胞（TCR/CAR）[1]。恶性淋巴瘤整体治疗效果不错，但仍存在部分难治复发的病例，而“免疫治疗”是恶性淋巴瘤治疗领域的“希望之星”，在近年的ASCO、ESMO和ASH会议上独领风骚[2]，世界范围内也掀起了肿瘤研究和治疗领域的新热潮。本文现就近年来恶性淋巴瘤免疫治疗方面的最新进展作一个简要综述。

免疫调节剂的最新进展

免疫调节药物是治疗恶性淋巴瘤的有效药物，在包括调节肿瘤细胞的微环境，减少血管生成、促进免疫监视、调节AKT、MAPK—STAT3、NF—KB通路的免疫活性，促进肿瘤细胞凋亡等许多方面有其独特的作用。

最早的免疫调节剂包括干扰素、白细胞介素-2、多糖肽类等早已在临床上广泛运用，在恶性淋巴瘤化、放疗后的康复支持治疗上起到重要的作用。

沙利度胺是经典的免疫调节剂，是小分子谷氨酸衍生物,具有增强患者免疫功能并能抑制肿瘤血管生成，其在复发，难治性淋巴瘤的治疗中已经展示了良好疗效，沙利度胺单用或与化疗方案联合众多的淋巴瘤治疗临床试验中得到验证[5]。

来那度胺(Lenalidomide)作为新一代的免疫调节剂，与沙利度胺相比,具有更强的免疫调节作用及抑制肿瘤血管新生等生物学作用，同时致畸危险性降低。近年来在恶性淋巴瘤的临床实践上取得了可喜的成效。Lenalidomide可通过改变细胞因子的生成来影响免疫系统，达到提升免疫反应、增加免疫细胞活性及抑制炎症反应的效果，亦可抑制VEGF来抑制肿瘤细胞血管生成，直接抑制肿瘤细胞的增生。Lenalidomide可单独应用，还可和靶向治疗及化疗联合应用增强治疗效果。在多个临床试验中对DLBCL和MCL的疗效均取得了显著成果[6-7]。Vitolo等报道了老年初治DLBCL患者Lenalidomide联合R-CHOP的Ⅱ期REAL07研究结果。共49例患者入组，6个疗程后，客观有效率（ORR）92%,完全缓解率（CRR）86%,部分缓解率（PRR）6%，显示了良好的安全性和有效性[8]。年最新荟萃分析结果显示，在DLBCL一线和二线治疗中加入Lenalidomide能显著改善non-GCB型患者的预后，使其与GCB型患者预后类似。套细胞恶性淋巴瘤占非霍奇金恶性淋巴瘤的3％～6％，它具有惰性恶性淋巴瘤和侵袭性恶性淋巴瘤的双重不良预后因素，进展迅速且常规化疗耐药率高，Lenalidomide在治疗套细胞恶性淋巴瘤中有很好的抗肿瘤活性。在Ⅱ期多中心的临床研究CL研究中，来那度胺在既往治疗失败的套细胞恶性淋巴瘤中的疗效和安全性也得到进一步的验证[9,10]，年6月美国食品药品监督管理局(FDA)批准来那度胺用于既往治疗失败的复发难治性套细胞恶性淋巴瘤患者。在欧洲多中心II期临床研究（MCL-，SPRINT）中，比较了来那度胺单药和研究者自行选择的其它单药（包括利妥昔单抗、阿糖胞苷等）治疗复发/难治MCL的疗效，结果显示来那度胺单药较研究者选择治疗相比显著改善了ORR和PFS[11]。此外，CALGB研究的最终结果显示，来那度胺联合硼替佐米在复发/难治MCL中有效率为30%，1年OS为68%。此外，对于利妥昔单抗治疗失败的惰性B-NHL和MCL，来那度胺联合低剂量地塞米松和利妥昔单抗也可以获得58%的ORR，中位PFS达23.7个月[12]。年EMERGE研究长期随访的结果：MCL患者，28%的ORR%，中位缓解持续时间和总生存分别为16.6个月和20.9个月，中位PFS为4.0个月，其中Ki-67较低者生存时间相对较长。

泊马度胺(pomalidomide)是美国Celgene制药公司开发的新型免疫调节剂,商品名Pomalyst，为高效的第三代免疫调节剂,相比于沙利度胺和来那度胺,不良反应相对较少,口服耐受性良好，具有更强的抗血管新生、抗肿瘤、抗炎症及抗骨髓瘤作用,目前尚未有太多的临床资料结论得出，但结果值得期待。

免疫检查点药物的进展令人欣喜

细胞的免疫检查点包括CTLA-4（cytolyticT-lympnocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）与PD-1（ProgrammedDeath-1），是一种细胞膜蛋白受体，是调节免疫细胞功能的一个关键节点[13]。上世纪80年代末，法国科学家詹姆斯·阿利森发现人体血液内的T细胞表面有一种叫做CTLA-4的分子，它会阻止T细胞全力攻击“入侵者”，起着负性免疫调节的作用。如果“阻击”CTLA-4，那么T细胞受到的束缚会不会被解除进而全力对抗癌细胞呢？近10年后的年，阿利森利用小鼠实验证实了这一猜测。T细胞上的另一个负性免疫调节分子PD-1由日本京都大学本庶佑教授于年发现。

CTLA-4（CytotoxicTLymphocyteAntigen4），又名CD，由CTLA-4基因编码的一种跨膜蛋白质，表达于活化的CD4+和CD8+T细胞，与T细胞表面的协同刺激分子受体（CD28）具有高度的同源性。CTLA-4和CD28均为免疫球蛋白超家族成员，二者与相同的配体CD86(B7-2)和CD80(B7-1)结合。CTLA-4的免疫调控功能的关键体现在控制CD4+FoxP3-、CD8+T细胞以及调节性T细胞（Treg）。CTLA-4能够中止激活的T细胞的反应TCR（Tcellresponse）以及介导Treg的抑制功能，从而起到负性免疫调节的作用。目前的研究表明CTLA-4抑制T细胞的反应主要是通过两种途径（如图二）：一是通过与CD28竞争性的结合B7或者招募磷酸酶到CTLA-4的胞内结构域部分从而降低TCR（Tcellreceptor）和CD28的信号。另一种是降低CD80和CD86在抗原呈递细胞（APC）的表达水平或者通过转胞吞作用（transendocytosis）将它们从APC移除，这样就减少了CD28参与进行T细胞激活。此外，CTLA-4还会介导树突细胞结合CD80/CD86并诱导色氨酸降解酶IDO的表达，从而导致TCR的抑制。研究者临床上运用CTLA-4抗体通过结合CTLA-4来减少Treg，激活TCR。

PD-L1是由现任美国耶鲁大学医学院免疫生物学和医学系教授、耶鲁癌症中心肿瘤免疫学主任中国科学家陈列平(LiepingChen)教授于年发现。PD-L1是一种能和PD-1蛋白结合的配体导致负性免疫调节，如此，癌细胞可以逃脱淋巴细胞的攻击。由此，科学家们专门设计出PD-1抗体或PD-L1抑制剂，用来阻止PD-L1与PD-1结合，解除肿瘤细胞逃脱免疫监视功能的一种新型抗癌药。它使肿瘤细胞重新被机体的免疫系统识别，从而遭受淋巴细胞的免疫袭击[14]。临床前研究发现，在NK/T细胞恶性淋巴瘤及多种实体肿瘤中，PD-1和PD-L1的高表达与不良预后密切相关。使用封闭PD-1和PD-L1的抗体可使肿瘤浸润淋巴细胞的PD-1和PD-L1的表达下降，增强抗肿瘤反应、延缓肿瘤生长和促进攻击肿瘤细胞的免疫反应，临床试验表明，原位免疫浸润对肿瘤消退至关重要，免疫响应的质量是治疗成功的关键因素[15,16]。

目前已在研究中的PD-1抑制剂有Nivolumab，Pembrolizumab，Pidilizumab。PD-L1抑制剂有MED(MedImmune)，MPDLA(Genetech/Roche)。CTLA-4的抑制剂有Ipilimumab等。

目前已经批准上市的PD-1抗体有Merck的pembrolizumab（商品名Keytruda）和BMS的nivolumab（商品名Opdivo）。这两个药去年（年）都获得比较好的销售成绩（Opdivo46亿美金，Keytruda14亿美金）。目前Opdivo的适应症有黑色素瘤、非小细胞肺癌（NSCLC）、肾细胞癌（renalcellcarcinoma）、经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinLymphoma）、头颈鳞状细胞癌（SquamousCellCarcinomaOfTheHeadAndNeck）、膀胱尿路上皮癌（Urothelialcarcinoma）。

目前获批上市的CTLA-4抗体只有BMS的Ipilimumab（商品名Yervoy，年获FDA批准用于治疗黑色素瘤）。Ipilimumab是CTLA-4抑制剂，Ⅰ期临床试验入组18例复发难治的B细胞恶性淋巴瘤患者，包括滤泡恶性淋巴瘤(FL),1级9例，FL，2级5例，弥漫大B细胞恶性淋巴瘤(DLBCL)3例，套细胞恶性淋巴瘤（MCL）1例。1例DLBCL获得31个月的持续缓解，1例FL取得19个月的部分缓解。pidilizumab是PD-1的抑制剂，通过抑制PD-1，激活T恶性淋巴瘤细胞，从而增强机体的抗肿瘤免疫反应[17]。一项Ⅱ期临床试验治疗复发/难治的滤泡恶性淋巴瘤，共有32例病人入组，所有病人接受pidilizumab联合利妥昔单抗治疗，ORR为66%，CRR52%，PRR14%。另外一项Ⅱ期临床试验评估pidilizumab在DLBCL中的疗效，66例AHSCT移植后的DLBCL接受pidilizumab的治疗，16个月的PFS为72%，提示PD-1抑制剂对于高风险的DLBCL是个可行选择，这种治疗可能对于移植后PET阳性患者减少复发具有作用。年NEJM杂志公布了PD-1单克隆抗体Nivolumab治疗23例复发难治霍奇金恶性淋巴瘤（HL）的Ⅰ期临床试验结果，中位随访40周，ORR87%,4例CR，16例PR，结果令人振奋[18]。Pembrolizumab的Ⅰ期临床试验结果同样令人鼓舞，入组29例复发难治的HL患者，纳入的患者都是Brentuximabvedotin治疗失败或干细胞移植治疗失败的HL患者，ORR为66%，6例CR，13例PR，未出现严重的治疗相关不良反应，仅有3例患者出现轻度治疗相关不良反应,[19]。Ipilimumab疗效有限，且相对毒性较大，性价比和效价比相对较低，应用前景有限。Pidilizumab、Nivolumab、Pembrolizumab是目前恶性淋巴瘤治疗领域研究的热点，尤其在多线治疗的难治性人群中。多个检查点抑制剂的临床试验表明，原位免疫浸润对肿瘤消退至关重要，但并不是所有的免疫浸润都是相等的，免疫响应的质量是肿瘤治疗成功的关键因素。

CAR-T治疗带来的新进展

近年来，通过嵌合型抗原受体基因修饰的T细胞（CAR-T）的过继性细胞免疫疗法得到人们的广泛重视。通过基因修饰手段，使能特异性识别靶抗原的单克隆抗体的单链可变区（scFv）表达在T细胞表面，使scFv通过跨膜区与人工设计的T细胞胞内的活化增殖信号域相偶联，将T细胞的免疫功能与单克隆抗体对肿瘤细胞靶抗原特异性识别相结合起来，发挥特异性的杀伤作用。

CDl9特异性表达于恶性和正常B细胞，因此针对CDI9的CAR是目前临床上研究最多的CAR-T细胞[20]。应用CAR-T细胞治疗血液淋巴系统肿瘤最早的报道是通过CDl9-CAR-T细胞治疗慢性淋巴细胞白血病[21]。令人欣喜的是，CAR-T细胞在复发难治性B细胞恶性淋巴瘤中同样收到了很好的疗效[22]。自从年美国国立癌症研究所的Kochenderfer首次报道了抗CD19的CAR-T细胞成功治疗复发难治FL的病例以来，类似的临床试验如雨后春笋，年Kochenderfer报道了8例复发难治B-NHL患者接受CAR-T细胞治疗的结果，其中3例FL，4例CLL，1例脾边缘区B细胞恶性淋巴瘤（SMZL）：1例CR，5例PR，1例SD。年的ASH会议上Kochenderfer报道了14例复发难治B-NHL患者接受CAR-T细胞治疗，其中8例原发纵隔大B细胞恶性淋巴瘤（PMBCL）或DLBCL，4例CLL，1例SMZL，1例惰性B-NHL。8例PMBCL或DLBCL中有5例在细胞治疗后达到CR或PR年ASH会议上Pennsylvania大学报道了他们的研究结果：14例复发难治CLL患者接受CAR-T细胞治疗，ORR为57%，其中3例患者持续CR5例患者达到PR。取得令人振奋的实验结果。其中CTL当是CAR-T疗法的领先者，CTL来源T细胞表达的嵌合抗原受体可特异性地与CD19结合，并可分别通过CD3-zeta及CD(4-1BB)结构域，传递激活及共刺激信号。据年的国际恶性淋巴瘤会议上Ruella、StephenJ.Schuster等报道，CTL应用于CD19+复发/难治恶性淋巴瘤患者的2a期临床试验，在一项复发难治B淋巴细胞急性白血病的临床研究中取得了近90%的完全应答率，治疗六个月的无进展生存率67%，最长的肿瘤缓解时间达到两年。在试验中，抗CD19的CAR-T疗法可有效地应用于CD19+的复发/难治性DLBCL及FL患者，所有CR病人均可维持完全缓解状态，细胞因子释放综合征等毒副作用轻微，显示了良好的临床效果[23]。抗CD20的CAR-T细胞治疗亦有不断报道。Till等在年Blood杂志上报道了他们的探索性研究结果。4例复发难治的惰性恶性淋巴瘤和套细胞恶性淋巴瘤患者，接受了抗CD20的CAR-T细胞治疗后，2例患者取得了长期的无病生存。年中国研究者也报道了使用CD20-CAR-T细胞治疗难治性弥漫大B细胞恶性淋巴瘤的研究结果。研究总计纳入7例患者。在2名无大肿块的DLBCL患者中，1例患者取得了14个月的肿瘤持续缓解，另一名患者取得了6个月的肿瘤缓解。而在另外5例大肿块的DLBCL中，4例取得了3-6个月的肿瘤缓解时间。CAR-T细胞治疗在复发难治的恶性淋巴瘤病例中显示出了“神奇疗效”。该治疗的主要毒性为相关的输注反应，如发热、乏力、恶心、低血压、谵妄、肾功能衰竭等，值得

转载请注明：http://www.lmxfc.com/lbgyzz/13654.html