不同入路的脾门区淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根

本文原载于《中华外科杂志》年第5期

胃上部癌是指位于胃上1/3部位的癌，包括贲门癌及非贲门胃上部癌。从世界范围内看，胃上部癌的发生率逐步上升，这一趋势在欧美国家表现尤为明显[1]。根据《日本胃癌处理规约》，胃上部癌行D2根治术需清扫包括脾门区淋巴结在内的第1～12组淋巴结[2]。由于脾门区位置较深、术中暴露困难、解剖复杂、血管变异多等原因，第10、11组淋巴结的清扫一直是一个难点，对手术医师的操作技巧要求较高。脾门区淋巴清扫的理念及手术方式也在不断地发展和变化。腹腔镜下保留脾的脾门区淋巴结清扫(laparoscopicspleen–preservingsplenichilarlymphadenectomy，LSPL)是随着腹腔镜技术的应用而开展起来的，目前仍处于实验性开展阶段，在未来有可能成为胃上部癌手术治疗的标准术式之一。

一、脾门区淋巴结清扫的应用现状

目前，D2根治术被认为是进展期胃癌手术治疗的标准术式，第10、11组淋巴结清扫被认为是局部进展期胃上部癌D2根治术的必要步骤。日本的研究资料显示：进展期胃癌第10组淋巴结转移率为T3期13.4%，T4期34.4%[3]，因此，脾门区淋巴结清扫具有重大意义。以往脾门区淋巴结清扫常采用联合脾脏、胰体尾切除的方式进行。但近年的众多临床研究结果显示，联合脾脏、胰体尾切除术后胰漏、腹腔感染等并发症的发生率较高，而与保留脾胰的淋巴清扫手术相比，其在淋巴结清除率、术后生存率等方面并无优势[4,5,6,7]。因此，目前认为以清除淋巴结为目的的脾脏、胰体尾切除是不必要的。而保留脾的脾门区淋巴结清扫也逐渐获得广泛应用。但两种手术方式远期效果的比较仍缺乏高级别循证医学证据，日本针对这一问题的临床研究JCOG的初步结果显示脾切除可能增加并发症发生率，而对远期生存率的影响要等全部随访结束后才能进一步明确[8]。目前的初步共识是：中上部胃癌侵及胰体尾者，应行全胃联合脾、胰体尾切除，第10、11组淋巴结有转移时，可考虑联合脾切除，不主张预防性切除脾脏。

二、LSPL在局部进展期胃上部癌手术中的应用

(一)腹腔镜技术在进展期胃癌手术中的应用

腹腔镜手术用于早期胃癌的治疗已得到广泛认可，但对于进展期胃癌，腹腔镜手术的远期预后仍存在争议，目前尚处于实验性开展阶段。我国一项多中心回顾性研究最新结果显示，例进展期胃癌患者行腹腔镜下根治术，其中例(10.2%)出现术后并发症，例(16.7%)复发；总体3年累积生存率及无瘤生存率分别为75.3%和69.0%[9]。同时，日本的一项针对进展期胃癌的回顾性研究结果显示，腹腔镜组的术后5年总生存率(68.1%)和无瘤生存率(65.8%)与开腹组(63.7%、62.0%)差异无统计学意义，表明腹腔镜手术应用于进展期胃癌是安全可行的[10]。Qiu等[11]的一项Meta分析结果显示，腹腔镜组比开腹组的进展期胃癌患者恢复更快，而病死率和复发率无差异。未来腹腔镜有可能在胃癌治疗中扮演更重要的角色，其术后效果需大型多中心前瞻性随机对照试验(如韩国KLASS研究及日本JCOG研究)来明确。

(二)腹腔镜下脾门区淋巴结清扫的不同入路

在腹腔镜下完成脾门区淋巴结清扫是一项难度与风险并存的手术。由于脾门区位置较深，空间狭小，血管毗邻复杂且解剖变异多，要求外科医师熟识脾门区的血管解剖特点，同时采取合理的手术入路和程式化的手术步骤，以保证淋巴结完整清除，同时避免术中解剖损伤。事实上，手术入路及步骤因术者个人习惯差异而各不相同。

1．右侧入路：

Hyung等[12]于年首次报道LSPL，采用右侧入路，首先沿胃大弯血管弓外侧4～5cm向脾门区方向分离大网膜，离断网膜左血管，展开脾胃韧带，沿着脾脏表面离断胃短血管，清扫第4sa组淋巴结。以胰腺上缘的脾动脉为清扫起点，紧贴脾动脉干清扫第11d组淋巴结，并向脾门方向推进，清扫第10组淋巴结，完成LSPL。

2．内侧入路：

患者取右侧倾斜卧位，自右向左分离大网膜，直至显露并于其根部离断胃网膜左血管及胃短血管，清扫脾门区淋巴结。待食管横断后，显露并分离后腹膜与胰体的连接处，游离胰腺体尾，从胰后间隙暴露脾动静脉，清扫第11d组淋巴结。此入路游离胃底、横断食管后再游离胰体尾部，可以更好地确认脾血管的整体走向，更精确地清除淋巴结[13]。

3．胰后入路：

李国新等[14]主张从胰体尾后间隙开始清扫。(1)从胰体尾下缘进入疏松的胰后间隙。(2)游离脾静脉：在胰后间隙定位脾静脉，从近心端向远心端游离至脾静脉的二级分支。(3)游离脾动脉：在胰腺上缘由腹腔干定位脾动脉，自右向左清扫第11d组淋巴结。游离至胰尾时，将胰尾向头侧掀起，向下轻拉脾静脉，使脾动、静脉分离。继而沿脾动脉向脾门清扫，直至清除第10组淋巴结。胰体尾后间隙结缔组织较为疏松，是较容易进入的无血管平面。充分解剖游离胰尾及脾门后方的间隙，使脾蒂悬空，即使损伤出血也容易控制，同时也易于牵拉形成张力，很好地解决了显露困难的问题。

4．左侧入路：

Huang等[15]回顾了接受LSPL患者的近期疗效并提出左侧入路，将其清扫过程总结称黄氏三步法。(1)离断胃网膜左血管：剥离胰腺体尾部包膜进入胰腺上缘的胰后间隙，暴露脾血管末段，向脾门方向剥离，显露并从根部离断胃网膜左动脉。(2)清扫脾门区淋巴结：以胃网膜左动脉断端为起点，向脾上极方向剥离并从根部离断胃短血管，紧贴脾血管终末支表面的解剖间隙，清除第10组淋巴结。(3)清扫脾动脉干淋巴结：显露胰腺上缘的脾血管主干紧贴脾血管表面，由终末支向脾动静脉主干方向分离，清扫第11d组淋巴结。

(三)不同入路的LSPL的比较

现有的关于LSPL的报道大多未详细描述其手术过程，各研究中所采用的手术入路并不一致(表1)；不同入路的脾门区淋巴结清扫之间的比较，除Huang等[16]比较右侧入路与传统入路的研究外，尚未见其他报道。总结并提出手术入路的报道均为无对照的回顾性病例系列研究(表2)。文献中提供的数据表明：左侧入路的平均手术时间最短，平均出血量最少。但由于患者的基本情况不一、统计资料差异、样本量过小等众多因素影响，对各研究结果进行比较意义不大；明确腹腔镜脾门区淋巴结清扫的最优入路有待更进一步的研究。

三、LSPL的可行性与安全性

脾门区淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的难点之一，由于脾门区解剖复杂，血管变异多，且术中暴露困难，因此极易损伤血管而导致脾脏切除。随着腹腔镜技术及微创理念的不断发展，LSPL开始获得学者的重视。年Hyung等[12]首次报道其采用右侧入路完成15例腹腔镜下脾门区淋巴结清扫术，并取得了良好的近期疗效；说明LSPL在技术上是可行的。Hur等[18]、Okabe等[13]、黄昌明团队[17,19,20,21]通过回顾分析其在不同阶段完成的LSPL病例资料也得出了相似的结论。尽管如此，对于大多数的外科医师而言，完成LSPL仍是较为困难的；研究者希望找到一种安全有效的手术入路和方法，并将其标准化、程式化，使更多的外科医师能通过一定的练习之后熟练掌握这些技术[22]。Lu等[23]总结其通过左侧入路完成的前例腹腔镜下脾门区淋巴清扫的病例资料，结果显示，通过约40例的手术实践，外科医师在技术上能够掌握并趋于稳定。

尽管LSPL在技术被认为是可行的，但其能否在保证安全性的前提下达到与开腹手术一样的清扫效果尚存争议。Guan等[24]分析97例行脾门清扫患者的资料(开腹56例、腹腔镜41例)，结果显示，淋巴结清除数目、术后并发症发生情况两组差异无统计学意义，腹腔镜组在术中出血、术后恢复等方面优势明显，仅手术时间比开腹组略长[(±38)min比(±33)min]，但随着技术的熟练，手术时间有可能进一步缩短。Lin等[25]、臧卫东等[26]、Kawamura等[27]、Topal等[28]众多研究者也认为LSPL能达到与开腹手术一样的清扫效果，并具有腹腔镜手术创伤小、术后恢复快的特点。然而，以上皆为回顾性研究，病例数较少，且缺乏针对术后复发率、生存率比较的长期随访结果，仅能反映腹腔镜下脾门区淋巴结清扫的近期疗效，其远期效果仍需更多研究论证。

四、LSPL的优势、存在的问题及改进措施

从技术角度而言，LSPL可减少开腹手术因暴露困难而施加的过度牵拉造成的损伤，超声刀的使用也能减少术中出血，另一方面，腹腔镜的放大作用，有利于精细解剖，减少解剖损伤。

尽管上述众多研究证明腹腔镜下脾门区淋巴清扫是安全的，然而仍有众多的问题需要注意和解决。

首先，腹腔镜下脾门区淋巴结清扫之所以难度高，原因在于其位置深、空间小，暴露困难。尽管改变体位有助于脾门区的显露，但仍对主刀及助手的操作经验及相互间的配合有较高要求。脾门区毗邻器官多，结构复杂，没有清晰的外科平面。外科医师很容易进入错误的层面而造成解剖损伤，另一方面，由于对胃周围组织胚胎发育认识不充分，导致切除范围不够，造成不完整切除。标准化、程式化手术入路和步骤，建立高水平的腹腔镜技术规范化培训基地是重要的解决方法之一。

其次，脾门区血管解剖变异多，易损伤血管导致脾切除的后果。脾动脉走行与胰腺的关系可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；脾动脉终末支可分为分散型和集中型；脾叶动脉的类型包括一支型、二支型、三支型、多支型，其中以二支型最为常见。术前完善三维CT检查明确血管走行，术中仔细辨认血管，有益于降低血管损伤的风险[29]。脾脏组织脆，而大网膜常与之粘连，牵拉网膜时注意把握力度，避免过度牵拉导致脾脏撕裂。

五、LSPL的适应证

对胃癌手术联合脾切除与保脾的脾门淋巴清扫进行比较的日本JCOG临床研究仍在随访中，针对腹腔镜手术应用于进展期胃癌的韩国KLASS研究及日本JCOG临床试验尚无最终结果，LSPL的适应证范围有待在各项临床试验结果的基础上进一步明确。在目前的实验性开展阶段，根据《日本胃癌处理规约》的要求，目前认为胃中上部Ⅲb期、Ⅳ期癌肿，肿瘤浸入胰腺、脾脏或已明确第10、11组淋巴结有转移时，需考虑联合胰体尾、脾脏切除术。除此之外的进展期胃中上部癌，均可视为LSPL的适应证。术前可通过超声内镜、CT等相关检查对患者情况进行详细评估[30]。

六、展望

LSPL在技术上已被证明安全可行，但其远期疗效尚缺乏循证医学证据，需更多研究加以论证。另一方面，现阶段实施LSPL对大部分外科医师而言仍较为困难，提出一个安全的、程式化的手术入路和步骤有利于初学者对技术的掌握。同时，建立腹腔镜技术规范化培训基地及腹腔镜外科医师资质认证机制将有助于腹腔镜技术水平的提高和健康发展[31]。有理由相信，LSPL将成为胃上部癌手术治疗的标准术式之一，腹腔镜技术也将有更为广阔的发展前景。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-16）

（本文编辑：夏爽）

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