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急性淋巴细胞白血病形态多样性欣赏合集3
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急性淋巴细胞白血病形态多样性欣赏合集
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病例欣赏新形式！
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前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
01-07-14病例讨论
患者张某某，女，41岁。主诉：患者近3月出现咳嗽，伴纳差乏力不适，现发热3天。无呕血黑便，最高体温39.5℃。外院5-9查胸部CT示右上肺微结节灶，WBC1.76x10^9/L，Hb90g/L，PLt59x10^9/L，CRP59mg/L。
细胞形态学：
（向右滑动查看答案）
老师们的讨论
温凌玉-医院：
今天病例患者女，41岁。主诉:近3月出现咳嗽，伴纳差乏力不适，现发热3天，最高体温39.5℃。血常规白细胞1.64x10^9/L，血红蛋白93g/L，血小板65x10^9/L，C反应蛋白59mg/L。周血及骨髓图片可见一类异常细胞，骨髓可见聚集分布，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，可见凹陷、切迹，核染色质疏松，有厚度感，核仁1－个，隐显不一，胞浆量少，呈蓝、淡蓝色，偶见蟹状伪足及拖尾现象，骨髓图片中粒、红两系受抑，偶见分化阶段粒细胞及幼红细胞，血小板散在少见，偶见小簇血小板，骨髓图片可见散在分布蓝、淡蓝色浆质体，涂抹细胞。考虑临床患者为中年女性，病程较长，以咳嗽伴乏力、纳差不适后出现发热，提示患者可能为病毒感染，免疫力逐渐下降，后出现发热且高热，胸部CT示右上肺微结节灶，血常规三低，病情进一步进展加重，结合周血、骨髓异常细胞形态考虑淋巴瘤白血病或ALL方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
张艳洪-医院：
今日病例，我认为是ALL，
患者为中年女性，发热乏力纳差咳嗽。骨髓涂片见圆形或类圆形原幼稚细胞，此类细胞胞体小，胞浆少而蓝，核仁隐约可见。呈葡萄串样排列，部分细胞拖尾状，原幼稚淋巴细胞可能性大。浆质体易见。请结合流式免疫分型，细胞遗传学、分子生物学等相关检查考虑。
付春林-湖北医院：
中年女性，呼吸道、肺部感染？上消化道出血可能性不大。
血常规：外周血三系减少，小细胞正色素性贫血，原始细胞6.1%，CRP增高；提示：有感染，MDS?AL?
细胞形态分析：血片见异常细胞，胞体中等偏小，圆形，胞浆中等或极少，蓝色、无颗粒，胞核圆形，核染色质偏粗、有厚实感，核仁1枚或显隐不一。骨髓片有核细胞增生活跃，以异常细胞增生为主，胞体圆形、椭圆形，胞浆少，蓝色、可见拖尾、无颗粒，胞核圆形、椭圆形，核染色质偏粗、有厚实感，核仁显隐不一，背景可见涂抹细胞；根据以上细胞形态学表现，考虑为原幼淋巴细胞，目测比值≥0%。粒、红、巨均增生受抑制。
综合以上表现，考虑为：ALL，建议免疫分型、染色体、分子生物学检查。
刘天艳-江苏省医院：
今日病例，中年女性，发热3天，伴纳差乏力血常规提示：三系减少，小细胞低色素贫血。MDS?AL?免疫系统疾病？细胞形态：可见原幼细胞，呈葡萄串排列，浆质体，涂抹细胞可见。综上考虑：ALL，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.ALL
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
二、免疫分型:
根据免疫分型报告，该患者为前体B细胞恶性疾病。
三、细胞遗传学:
常规染色体示正常核型。
四、分子生物学检查，报告未见。
综上检查结果，该患者为非特指性急性B淋巴细胞白血病。
细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析简明扼要。
一、简要病史分析
患者为中年女性，近3月出现咳嗽，应与肺部感染有关，纳差乏力可能与贫血有关，现发热更证明了患者白细胞低引起的感染。外院查胸部CT示右上肺微结节灶，与本病无关，外周血三系减低，不排除血液系统疾病。
二、血常规分析
血常规三系减低，人工分类原始细胞增高，占6.1%，可见幼粒，MDS-EB和或或AL均有可能。
三、形态分析：
外周血：易见原始细胞，形态类似骨髓。
骨髓：有核细胞活跃，原始细胞增高，该细胞大小不等，偏小，呈圆形或椭圆，胞浆量少，浅蓝，可见伪足，无颗粒，核椭圆，厚实感，可见切迹，核染色质粗糙，核仁1-个或不清。可见聚集分布或葡萄状排列，该类细胞考虑为原幼淋巴细胞。浆质体易见。
综合以上信息诊断ALL可靠明确。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-07-0病例讨论
一、简要病史
今天的病例医院血液科实验室提供，
患儿涂某某，男，7月，患儿01-4-9因“走路不稳9天”入本院神经内科，予奥拉西坦、甲钴胺营养神经，雾化及美普清口服止咳平喘等治疗，查血常规见附图，复片可见原幼细胞。患儿疑白血病收住入血液科。
病程中患儿无发热咳嗽，无呕吐腹泻，无头晕乏力，精神可。重要体征：神志清楚，精神可，面色可，全身皮肤无皮疹、出血点，双侧颈部浅表淋巴结不大，咽无充血，颈软，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未及，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。
二、细胞形态学
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老师们的讨论
严妍-江苏医院：
1.病史：男，7月，复片见原幼细胞，脾、淋巴结均不肿大，ALL？M7？AML？神母？.血常规：正细胞正色素中度贫血，PLT明显减少，WBC减少淋%稍增高，三系减少需外周血复片！3.外周血像：见大量原幼淋巴细胞，ALL！4.髓象：见高比例原幼淋巴细胞，目测比例70%左右。5.综合考虑：ALL，建议加做BCR-ABL融合基因，进一步分析诊断！
常晓鹏-医院：
病例：患儿男，岁3个月，因走路不稳入院神经内科，予以营养神经及相应对症治疗。无明显其它异常症状。血常规检查结果三系减低，仪器分类淋巴细胞比值高，人工复片可见原始细胞，依据细胞形态及比例，考虑AL。骨髓增生明显活跃，以原幼细胞增生为主，所见原幼细胞胞体大小不等，圆或椭圆形；核染色质较粗、核形可见折叠、凹陷，核仁可见；胞浆量少、色蓝；细胞呈聚集状分布，涂抹细胞可见。考虑ALL，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆市）：
今日病例：
一、简要病史分析
患儿男童，因“走路不稳9天”为首发症状，予奥拉西坦、甲钴胺营养神经，雾化及美普清口服止咳平喘等治疗，查血常规三系减低，分类淋巴细胞明显增高，复片可见原幼细胞。考虑急性白血病。
二、血常规分析
三系减低，分类淋巴细胞明显增高，复片可见原幼细胞，提示AL可能。儿童多见ALL。
三、形态分析：
外周血：原始细胞明显增高，形态同髓片。
骨髓：有核细胞明显活跃，原始细胞增高，该细胞大小不等，呈圆形或椭圆，胞浆量少，偏蓝，核椭圆，厚实感，可见凹陷和切迹，核染色质粗糙，核仁1-个。该类细胞考虑为原幼淋巴细胞。
四、综上考虑：
ALL，建议完善免疫分型，染色体及分子生物学检查。本例考虑B-ALL。
刘苏婉-江苏医院：
今日病例，婴幼儿患者，因“走路不稳9天”入院，予奥拉西坦、甲钴胺营养神经，雾化及美普清口服止咳平喘等治疗。查血常规三系均减低，复片可见原幼细胞。患儿疑白血病收住入血液科。病程中患儿无发热咳嗽，无呕吐腹泻，无头晕乏力，精神可。外周和骨髓可见大量原幼细胞，形态规则，中等大小，胞浆量极少；细胞核多为圆形，染色质细腻，核仁不清，背景可见涂抹细胞，符合ALL髓象，建议免疫分型、分子生物学等检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.ALL.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查二、免疫分型:急性B淋巴细胞白血病，三、细胞遗传学和分子生物学检查
未见报告。
今天的病例讨论比较简单，
一儿童多见ALL。二儿童ALL常伴有骨疼，甚至跛行，该患者行走不稳也与本病有关。细胞形态之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析简明扼要。关于该患儿的诊断与鉴别诊断我不做过多赘述！
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-07-1病例讨论
今天的病例医院血液科实验室提供！
患儿周某某，男，4岁。
一、现病史特点：
患儿月余来间断发热，热峰39.1℃，无寒颤抽搐，口服布洛芬对症，医院输液抗炎治疗（具体不详），期间有咳嗽，查胸部CT示肺炎，发热时伴有腹痛，查全腹CT未见明显异常，01-血常规示WBC3.1×10^9/L，Neut0.78×10^9/L。10天前至我院感染科住院治疗，先后予新泰林、头孢地嗪抗感染，米乐松0mg*3d，丙球7.5g对症，体温仍反复，0-09查血常规示WBC0.97×10^9/L，Neut0.8×10^9/L，拟粒缺收住我科。患儿现无明显咳嗽，热高时伴有腹痛，偶有头痛，近1月余来发热时间断诉左膝痛。
二、既往史:
患儿系足月儿，因宫内窘迫顺转剖，生后第天查出“肺静脉异位”，生后0余天至我院心胸外科行“肺静脉异位引流矫治术”，-03-19于我院烧伤整形科行全麻下行“右足黑痣切除+皮瓣转移术”。患儿13月尚可扶走，现独走不稳，语言发育正常，智力正常。
三、重要体征：
体温39.1℃，体重14kg。查体神志清，精神反应可，呼吸平稳，面色正常，全身皮肤无黄染、无皮疹，未触及肿大淋巴结，口周无发绀，腹软，肝肋下1.5cm，质中，脾肋下未及。平卧位四肢活可，走路不稳，四肢肌力稍低，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。
细胞形态学：
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老师们的讨论
南京医院-陈恩伟：
今日病例：患者男性儿童，间断发热月余，热峰39.1，CT提示肺炎，对症治疗效果不佳。期间白细胞进行性减低、粒缺，发热时间断腹痛和左膝痛，走路不稳。触诊肝肿大、脾肋下未及。不明原因发热、肝脏肿大、骨痛，高度怀疑AL。现血常规示：白细胞极度减低，淋巴比例增高，粒缺。外周血片骨髓片可见大量原幼细胞，骨髓增生明显活跃，原幼细胞聚集出现，胞体大小不一、不规则，胞浆量少至中等、染蓝色，核染色质较细致、可见凹陷，核仁1-个可见。综上考虑：ALL，T-ALL可能，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
医院-高晓鹏：
男孩4岁，高热两月，伴有腹痛、膝盖痛、偶头痛，抗感染治疗无效。这孩出生就多磨难啊，现走路不稳，智力语言正常，说明大运动发育迟缓，不容易和急白的骨痛相联系，新病容易被原发病掩盖。
患儿高热伴随肝大，不是一般的白细胞减少或者粒缺能解释，不过前面CT胸腹未发现深部淋巴结有无异常，尽管血红蛋白和血小板正常，该孩符合骨穿指征，需要排除血液恶性病。最好再全身做个petCT。
骨髓增生明显活跃，见清一色的大小不等的一类异常细胞，胞体、胞核都不太规则，核染色质较粗，可见扭曲折叠及切迹，涂抹细胞易见，考虑原幼淋细胞。有团状聚集分布的，形态需要和神母鉴别，神母跛行或腿疼的儿童也不少。形态考虑为ALL。这个可能是T-ALL或者ph阳性的B-ALL，靠ICM确诊。本例像T。
医院-温凌玉：
今天的病例患者男，4岁。病史(略)。血常规白细胞0.97×10^9/L，血红蛋白1g/L，血小板×10^9/L。体格检查神志清，精神反应可，呼吸平稳，面色正常，全身皮肤无黄染、无皮疹，未触及肿大淋巴结，口周无发绀，腹软，肝肋下1.5cm，质中，脾肋下未及，平卧位四肢活动可，走路不稳，四肢肌力稍低，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。骨髓图片可见一类异常细胞，可见聚集分布，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆或不规则形，可见凹陷、切迹，核染色质疏松，有厚度感，核仁1－个，隐显不一，胞浆量少，呈蓝、淡蓝色，偶见嗜天青颗粒、空泡、空晕、蟹状伪足及拖尾现象，骨髓图片中粒、红两系受抑，偶见分化阶段粒细胞及幼红细胞，血小板散在可见，可见散在分布蓝、淡蓝色浆质体及涂抹细胞。骨髓异常细胞形态结合临床患者为幼儿，病程较长，肝大，反复发热，白细胞逐渐降低，发热伴随腹痛、头疼，膝痛，血常规白细胞明显降低，血红蛋白、血小板正常，考虑ALL方向，后完善细胞化学染色、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
医院-陈锐：
今日病例（7.1）：1、临床病史：男性患儿，两月来间断发热，无抽搐、寒颤。期间有咳嗽，CT示肺炎。发热时有腹痛，CT未见异常。患儿血常规示：白细胞计数减低伴中性粒比例增高，予以对症，效果不佳，说明患儿疾病很可能不是感染性发热，需要考虑肿瘤性发热。月9日复查血常规示粒缺，患儿现无咳嗽，但发热会出现腹痛，并有左膝疼痛及步态不稳。患儿病史复杂，有肝大。结合患儿病史（高热、肝大、骨痛），不除外ALL。、辅助检查：白细胞计数减低伴淋巴比例增高，红细胞及血小板计数正常。仍然不能排除AL。3、血片及骨髓涂片：镜下见一类异常细胞，胞体稍大，多呈类圆形或不规则形，胞核呈不规则形，易见凹陷，折叠，染色质厚实，核仁明显，胞浆天蓝色，量少至丰富，伪足可见。此细胞应为原幼淋巴细胞。综上，结合病史及细胞形态，考虑为ALL（T？）。需要做MPO及PAS证实。最终需要结合免疫分型，染色体及分子生物学检查综合诊断。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:细胞形态学诊断:1.ALL.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查免疫分型:急性B淋巴细胞白血病细胞遗传学:正常核型。综合以上检查结果，该患儿为非特指型急性B淋巴细胞白血病。
诊断儿童急性淋巴细胞白血病时，要时时刻刻想到神经母细胞瘤骨髓浸润，你诊断的ALL可靠度就会明显提高，同时再去结合临床，急性白血病有发热、贫血和出血，常伴有脏器肿大，比如淋巴结肿大，肝脾肿大等。而神母多因腹部包块就诊，可无贫血和出血等，淋巴结肿大不明显。若你眼中仅有ALL，那你迟早有一天会出错。大家看我提供的最后一幅图多么象神母。该患儿临床表现与ALL相似，符合ALL的临床表现，根据临床表现可排除神母。感想:1.细胞形态相似，最终诊断可能相差十万八千里。.细胞形态不同，可能最终诊断一样。这就是细胞形态学工作的奥妙、吸引人、让人迷恋之处。是一项多人为之奋斗一生，仍没闹明白的工作。
细胞化学染色：
各类检查报告：
01-07-病例讨论
一、简要病史
患者朱某，女性，年龄15岁。一周前无明显诱因下出现皮肤紫癜，以四肢躯干部为著，偶有牙龈出血，无咯血、呕血及黑便，有低热，测体温37.8℃左右。现患者为进一步治疗收住入院，病程中患者仍有紫癜，食纳睡眠精神一般，体重无明显减轻。体格检查：贫血貌，四肢及躯干皮肤可见紫癜瘀点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。
二、细胞形态学：
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老师们的讨论
卢晓-医院：
今天的病例讨论结果我认为是:
细胞形态学诊断:
1.ALL
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
一、简要病史分析：
患者少年，女，以四肢躯干部皮肤紫癜七天余收住入院。
该患者急性病程，发热，贫血，出血，符合血液病的临床表现，需骨髓穿刺或活检，以进一步明确其病因。
二、血常规分析
血常规示，高白，贫血，PLT减少，机器分类中淋巴细胞、单核细胞、嗜碱性粒细胞计数增高，需人工复片确定细胞性质。
三、形态分析：
外周血：可见散在的异常细胞，形态同骨髓。
骨髓：有核细胞增生活跃，异常细胞增高，该细胞大小不均，呈圆形或不规则形；胞浆量少，染蓝色，无颗粒；核呈圆形或不规则形，可见凹陷，切迹，核染色质较粗，厚实感明显，核仁隐显，该类细胞多聚集出现，破碎细胞易见。
粒红巨三系增生受抑。血小板散在罕见。
四、综上分析:
根据该患者临床表现及细胞形态学特征，该类异常细胞可判读为原幼淋巴细胞，据目测原幼淋巴细胞比例≥0%，故可诊为ALL；建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。
黄兴琴-陆军医院（医院，重庆市）：
今日病例：
一、简要病史分析
患者青少年女性，一周前无明显诱因下出现皮肤紫癜，以四肢躯干部为著，偶有牙龈出血，与血小板减低有关。体格检查：贫血貌，四肢及躯干皮肤可见紫癜瘀点。综上临床起病急，病程短，出血，贫血，符合AL临床特点。
二、血常规分
白细胞明显增高，贫血，血小板减低，分类中淋巴细胞明显增高，提示AL，ALL可能性大。
三、形态分析：
外周血：原始细胞明显增高，形态同髓片。
骨髓：有核细胞明显活跃，原始细胞增高，该细胞大小不等，呈圆形或椭圆，可见拖尾，胞浆量少到中等，天蓝色，核椭圆，厚实感，可见凹陷和切迹，核染色质粗糙，核仁1-个。该类细胞考虑为原幼淋巴细胞。可见聚集分布。浆质体易见。
四、综上考虑：
ALL，建议完善免疫分型，染色体及分子生物学检查，可能是Ph阳性B-ALL。
王珏-医院：
今日病例，儿童，一周前皮肤出血明显，四肢瘀点，有低热，ITP和急白都可以有出血现象
血常规高白，贫血，血小板减少，机器分类淋巴及单核增高，排除ITP，镜检查看有无原幼细胞
外周血及骨髓可见大量原幼细胞，胞体中等，胞浆少见，蓝色，核圆形或类圆形，部分细胞可见切迹，核染色质细致，较清楚核仁，涂抹细胞可见，考虑原幼淋巴细胞
综上考虑，ALL，建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
常晓鹏-医院：
01.7.
今日病例：患者女，15岁。无明显诱因出现皮肤紫癜一周，以四肢躯干部为著，偶有牙龈出血，无咯血、呕血及黑便，低热。体重无明显减轻，全身浅表淋巴结未及明显肿大。血常规结果高白、轻度贫血、血小板明显减少，仪器分类单核细胞、淋巴细胞比值明显偏高，符合AL血象特点。血片及骨髓涂片可见大量原幼细胞，所见原幼细胞胞体大小不等，圆或椭圆形；核染色质细致、核形可见切迹、凹陷，核仁可见；胞浆量少、色蓝；细胞呈聚集状分布，涂抹细胞可见。考虑ALL，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
一、细胞形态学诊断:
1.ALL
.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查
二、免疫分型:
急性B淋巴细胞白血病
三、细胞遗传学:
常规染色体检查，可见Ph染色体。
FISH，BCR/ABL阳性。
四分子生物学检查:
BCR/ABL融合基因P阳性。
综合以上检查结果，该患者为Ph(+)B-ALL
今天的病例讨论不困难，细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断与分析正确。还有的老师给出了可能是Ph(+)B-ALL预判，可见细胞形态把控能力之强。
一、简要病史分析
患者为青少年女性，一周前无明显诱因下出现皮肤紫癜，以四肢躯干部为著，偶有牙龈出血，与血小板减低有关。体格检查：贫血貌，四肢及躯干皮肤可见紫癜瘀点。综上临床起病急，病程短，出血，贫血，符合AL临床特点。
二、血常规分
白细胞明显增高，贫血，血小板减低，分类中淋巴细胞明显增高，外周血特征符合AL。
三、细胞形态分析：
外周血：原始细胞明显增高，形态同髓片。
骨髓：有核细胞明显活跃，原始细胞增高，该细胞大，且小不等，呈圆形或椭圆及不规则形，可见拖尾，胞浆量少到中等，天蓝色，核大，椭圆，厚实感明显，可见凹陷和切迹，核染色质粗糙，核仁1-个。该类细胞考虑为原幼淋巴细胞。可见聚集分布。浆质体及破碎细胞易见。
四、综上
ALL应该是最佳诊断。
细胞化学染色：
各类检查报告：
主编
王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
王琰，男，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，主管技师。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
秘书
张姝，女，本科学历，主管技师。毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于医院独墅湖院区。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
郑潇寒，男，本科学历，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。
形态学之家
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